Приложение 3. Список лиц, подлежащих серологическому обследованию на наличие специфических антител к кори, эпидемическому паротиту, краснухе, дифтерии, столбняку, коклюшу, вирусному гепатиту 13, менингококковой инфекции

Приложение 3
к приказу Минздрава НСО/
Управления Роспотребнадзора по НСО
от 3 марта 2015 г. N 609/143

Форма оформления сопроводительной документации

Список лиц,
подлежащих серологическому обследованию на наличие специфических антител к кори, эпидемическому паротиту, краснухе, дифтерии, столбняку, коклюшу, вирусному гепатиту 13, менингококковой инфекции
(нужное подчеркнуть)

Раздел 1 (заполняется в ЛПУ)

Наименование ЛПУ _______________________________________________

Район _____________________________________

Наименование учреждения

________________________________________________________________

Дата забора крови _________________________

N п/п	Ф.И.О.	дата рождения	дом. адрес	N ДДУ, школы, ВУЗа (факультет), место работы		сведения о прививках (даты вакцинации и ревакцинации)	Результат исследования

  Дата доставки сыворотки ____________________________________________

  Ф. И. О.,    подпись    лица,   ответственного   за  забор   и  доставку  проб  в  лабораторию

  ______________________________________________________________________________________________

  контактный телефон _______________________________

  Раздел 2 (заполняется  в  лаборатории ФБУЗ  "Центр  гигиены  и  эпидемиологии в  Новосибирской

  области".

  Дата доставки проб в лабораторию _____________________________________________________________

  ФИО и подпись лица, принявшего пробы в лаборатории ___________________________________________

К образцам сыворотки прилагается аккуратно заполненный сопроводительный документ "Список лиц, подлежащих серологическому обследованию" (приложение 6), в котором указывают:

- город (район); N детского дошкольного учреждения и группы; школы и класса; название ВУЗа, факультета, группы;

- регистрационный (порядковый) номер (должен совпадать с номером на этикетке на пробирке с сывороткой);

- фамилию и имя пациента; дату рождения;

- дату вакцинации и ревакцинации

- дату взятия сыворотки крови;

- подпись ответственного лица.

Материал, направленный в вирусологическую, бактериологическую лаборатории должен иметь сопроводительный документ в 3-х экземплярах (приложение 6). 1 экз. остается в лаборатории, 2-й экз. ФБУЗ "ЦГиЭ в НСО" направляет в Управление Роспотребнадзора, 3-й экз. забирает сотрудник ЛПУ после заполнения в лаборатории.