Приложение N 1. Анкета пользователя, работающего в читальном зале

Приложение N 1
к Порядку использования архивных документов
в отделе архивной службы администрации города Бердска

Отдел архивный отдел администрации города Бердска
Дело пользователя N _____

Анкета
пользователя, работающего в читальном зале

1. Фамилия, имя, отчество __________________________________________

2. Дата рождения ___________________________________________________

3. Гражданство _____________________________________________________

4. Место работы (учебы) и должность ________________________________

____________________________________________________________________

(полное название учреждения, его почтовый и электронный адрес, телефон)

5. Образование, ученая степень, звание _____________________________

6. Основание для проведения исследований ___________________________

____________________________________________________________________

(направление организации или по личному заявлению)

7. Название темы, хронологические рамки ____________________________

____________________________________________________________________

8. Цель работы _____________________________________________________

____________________________________________________________________

9. Адрес регистрации по месту пребывания, номер телефона ___________

____________________________________________________________________

10. Адрес регистрации по месту жительства, номер телефона __________

____________________________________________________________________

11. Номер мобильного телефона, электронный адрес ___________________

____________________________________________________________________

12. Серия и номер паспорта, кем и когда выдан ______________________

____________________________________________________________________

Обязательство-соглашение.

Я, _________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

ознакомлен с действующим Порядком использования архивных документов в

государственных  и  муниципальных  архивах  Российской  Федерации  и

обязуюсь его выполнять.

Согласен с автоматизированной обработкой и хранением данных, указанных

в анкете.

Обязуюсь соблюдать режим конфиденциальности в  отношении ставшей мне

известной  информации,  использование  и  распространение    которой

ограничено законодательством Российской Федерации.

"__" _______________ 20__ г. ____________________________

                                      (подпись)

_____________________________ ______________ _______________________

(должность работника архивного отдела) (подпись) (расшифровка подписи)

"__" _______________ 20__ г.