Приложение N 3

Приложение N 3
к Административному регламенту
управления ветеринарии Новосибирской области
предоставления государственной услуги
по выдаче заключения об эпизоотическом
и ветеринарно-санитарном состоянии объекта
при осуществлении экспортно-импортных операций
и перевозках на территории таможенного союза

                                            Начальнику управления

                                            ветеринарии

                                            Новосибирской области

                                            от _____________________

                                            ________________________

                                            ________________________

                               Заявление

     Прошу провести ветеринарно-санитарное обследование предприятия:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

                      (наименование предприятия)

ИНН _______________________________ОГРН (ОГРНИП)____________________

для определения ветеринарно-санитарного (эпизоотического) состояния

объекта при осуществлении экспортно-импортных операций/ перевозок на

территории Таможенного союза (ненужное зачеркнуть).

Фактический адрес объекта __________________________________________

____________________________________________________________________

Вид деятельности: __________________________________________________

                      (производство, переработка и/или хранение)

Складские помещения (собственность/аренда): ________________________

Вид товара, код ТН ВЭД / категория товаров*: _______________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Контактное лицо: ___________________________________________________

                            (Ф.И.О., должность, телефон)

______________________                    \________________________\

      (должность)             подпись         расшифровка подписи

     МП (при наличии)