Приложение N 5. Заявление о продлении срока действия разрешения на строительство и (или) внесении изменений в разрешение на строительство

Приложение N 5
к Административному регламенту
предоставления
государственной услуги по выдаче
разрешения на строительство
в случае осуществления
строительства, реконструкции
объекта культурного
наследия федерального
значения (за исключением
отдельных объектов
культурного наследия
федерального значения, перечень
которых утверждается
Правительством Российской Федерации),
объекта культурного
наследия регионального
значения, выявленного
объекта культурного наследия, если
при проведении работ
по сохранению объекта
культурного наследия затрагиваются
конструктивные и другие
характеристики надежности
и безопасности такого объекта

                            Начальнику управления по

                            государственной охране объектов

                            культурного наследия Новосибирской

                            области

                            ________________________________________

                                             (Ф.И.О.)

                            От ________________________________________

                            Полное наименование юридического лица,

                            место нахождения, почтовый адрес, ИНН,

                            ОГР, контактный номер телефона, факс,

                            адрес электронной почты - для

                            юридических лиц

                            От________________________________________

                             Фамилия, Имя, Отчество (последнее - при

                                   наличии), данные документа,

                              удостоверяющего личность (дата выдачи,

                            орган выдавший документ, серия и номер),

                                место жительства, контактный номер

                                   телефона - для физических лиц

Заявление
о продлении срока действия разрешения на строительство и (или) внесении изменений в разрешение на строительство

В соответствии с частью _____ статьи 51 Градостроительного кодекса Российской Федерации прошу продлить срок действия разрешения на строительство и (или) внести изменение в разрешение на строительство

                          (нужное подчеркнуть)

от _________________ 20____ N _________________ объекта капитального строительства:

___________________________________________________________________,

       (наименование объекта согласно проектной документации)

расположенного       по     адресу:      Новосибирская      область,

Строительство,   реконструкция   указанного   объекта   капитального

строительства ведется с_____________________________________________

___________________________________________________________________.

        (указывается дата начала строительства, реконструкции)

К заявлению прилагаются:

1. Оригиналы разрешения на строительство - _______________ экз.

Документы, являющиеся результатом предоставления государственной услуги, планирую получить (отметить в квадрате знаком "V"):

лично в Управлении

	по почте:
		почтовый адрес для получения результата предоставления государственной услуги

Наименование должности        подпись        Фамилия, Имя, Отчество

                                           (последнее - при наличии)

"__"__________________ 2017 г.