Приложение N 4. Заявление о выдаче разрешения на строительство

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления
государственной услуги по выдаче
разрешения на строительство
в случае осуществления
строительства, реконструкции
объекта культурного
наследия федерального
значения (за исключением
отдельных объектов
культурного наследия
федерального значения, перечень
которых утверждается
Правительством Российской Федерации),
объекта культурного
наследия регионального
значения, выявленного
объекта культурного наследия, если
при проведении работ
по сохранению объекта
культурного наследия затрагиваются
конструктивные и другие
характеристики надежности
и безопасности такого объекта

                            Начальнику управления по

                            государственной охране объектов

                            культурного наследия Новосибирской

                            области

                            ________________________________________

                                             (Ф.И.О.)

                            От ________________________________________

                            Полное наименование юридического лица,

                            место нахождения, почтовый адрес, ИНН,

                            ОГР, контактный номер телефона, факс,

                            адрес электронной почты - для

                            юридических лиц

                            От________________________________________

                             Фамилия, Имя, Отчество (последнее - при

                                   наличии), данные документа,

                              удостоверяющего личность (дата выдачи,

                            орган выдавший документ, серия и номер),

                                место жительства, контактный номер

                                   телефона - для физических лиц

                              Заявление

                 о выдаче разрешения на строительство

Прошу     выдать     разрешение    на    строительство/реконструкцию

(нужное подчеркнуть) объекта культурного наследия:

____________________________________________________________________

                        (наименование объекта)

расположенного на земельном участке по адресу:

____________________________________________________________________

         (район области, населенный пункт, район в населенном

               пункте, улица, кадастровый номер участка)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

сроком на _____________________________ месяца(ев).

Строительство (реконструкция)  будет   осуществляться  на  основании

_________________________________ от "__"_______________ г. N_______

     (наименование документа)

Право на пользование землей закреплено______________________________

                                         (наименование документа)

от "__"_______________ г. N_____

Проектная документация разработана__________________________________

____________________________________________________________________

     (наименование проектной организации, ИНН, место нахождение,

       почтовый адрес, контактный номер телефона и электронной

        почты проектной организации (последнее - при наличии),

          Фамилия, Имя, Отчество (последнее - при наличии),

      наименование должности руководителя проектной организации)

имеющей право на выполнение проектных работ, закрепленное

___________________________________________________________________

        (наименование документа и уполномоченной организации,

                             его выдавшей)

от "__"_________________ г. N _________________,

Проектная      документация      согласована     в     установленном

порядке     с    заинтересованными    организациями    и    органами

архитектуры и градостроительства:

- положительное заключение государственной  экспертизы  получено  за

N______ от "__"___________________ г.;

- схема планировочной организации земельного участка согласована  за

___________________________N______ от "__"___________________ г.;

(наименование организации)

- с    управлением    по    государственной     охране      объектов

культурного наследия Новосибирской области письмом

от ____________ N _________________.

Проектно-сметная документация утверждена ___________________________

_____________________за N_______ от "__"___________________ г.

Дополнительно информируем:

Финансирование     строительства     (реконструкции)    застройщиком

будет осуществляться

____________________________________________________________________

                 (банковские реквизиты и номер счета)

Работы будут производиться подрядным (хозяйственным) способом в соответствии с договором от "__"_______________ 20__ г. N_______________

____________________________________________________________________

                  (наименование организации, ИНН,

____________________________________________________________________

        юридический и почтовый адреса, ФИО руководителя, номер

                               телефона,

____________________________________________________________________

         банковские реквизиты (наименование банка, p/с, к/с,

                                 БИК))

____________________________________________________________________

Право выполнения строительно-монтажных работ закреплено_____________

____________________________________________________________________

        (наименование документа и уполномоченной организации,

                             его выдавшей)

____________________________________________________________________

от "___"_______________________ г. N________________________

Производителем работ приказом _________ от "__" ______________ г.

N ________ назначен ________________________________________________

                            (должность, фамилия, имя, отчество)

имеющий _____________________________ специальное образование и стаж

               (высшее, среднее)

работы в строительстве ____________ лет,

Строительный контроль в соответствии с договором от "___"________ г.

N____________ будет осуществляться

____________________________________________________________________

             (наименование организации, ИНН, юридический и

____________________________________________________________________

          почтовый адреса, ФИО руководителя, номер телефона,

                              банковские

____________________________________________________________________

            реквизиты (наименование банка, p/с, к/с, БИК))

____________________________________________________________________

Право выполнения функций заказчика (застройщика) закреплено_________

____________________________________________________________________

         (наименование документа и организации, его выдавшей)

N______________ от "___"__________________ г.

Обязуюсь обо всех изменениях, связанных с приведенными в настоящем заявлении сведениями, сообщать в управление по государственной охране объектов культурного наследия Новосибирской области.

Документы, являющиеся результатом предоставления государственной услуги, планирую получить (отметить в квадрате знаком "V"):

лично в Управлении

	по почте:
		почтовый адрес для получения результата предоставления государственной услуги

Наименование должности        подпись        Фамилия, Имя, Отчество

                                           (последнее - при наличии)

"__"__________________ 2017 г.

М.П. (при наличии)