Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению Правительства
Новосибирской области
от 27 февраля 2018 г. N 81-п

"Приложение N 1
к Положению о Почетной
грамоте Правительства
Новосибирской области

                                      ПРЕДСТАВЛЕНИЕ

                             к награждению Почетной грамотой

                           Правительства Новосибирской области

                           (для граждан Российской Федерации)

1. Фамилия ______________________________________________________________________________

имя, отчество ___________________________________________________________________________

2. Место работы, должность ______________________________________________________________

                                       (наименование организации с указанием

                                    организационно-правовой формы и должности)

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

3. Пол _______________________ 4. Дата рождения _________________________________________

                                                           (число, месяц, год)

5. Образование __________________________________________________________________________

               (наименование образовательного учреждения, год окончания, специальность

_________________________________________________________________________________________

                             и квалификация по образованию)

6. Ученая степень, ученое звание ________________________________________________________

7.  Какими  государственными,  ведомственными  наградами  субъекта  Российской  Федерации

награжден(а) и даты награждений

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

8.  Наличие   поощрений   органов   государственной   власти,     государственных органов

Новосибирской  области,  органов  местного  самоуправления  муниципальных     районов или

городских округов Новосибирской области

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

9. Общий трудовой стаж _________________ 10. Стаж работы в отрасли ______________________

11. Трудовая деятельность за последние 10 лет:

Месяц и год (мм.гггг)		Должность с указанием наименования организации (в соответствии с записями в дипломах о получении образования, военном билете, трудовой книжке)	Адрес организации (фактический, с указанием субъекта Российской Федерации и муниципального образования)
поступления	ухода

Сведения в пп. 1-11 соответствуют данным общегражданского паспорта,

трудовой книжки, дипломов о получении образования и военного билета.

Руководитель кадрового подразделения

_____________________________________                     _______________________________

                                                                (фамилия, инициалы)

М.П. (при наличии)

"____" ___________ 20___ г.                               _______________________________

                                                                     (подпись)

12. Характеристика с указанием конкретных заслуг представляемого к награждению

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

13. Предполагаемая дата награждения _____________________________________________________

Достоверность сведений, указанных в представлении, подтверждаю:

Руководитель органа государственной власти,

государственного органа, глава муниципального района

(городского округа), руководитель организации

_______________________________                            ______________________________

   (наименование должности)                                      (фамилия, инициалы)

М.П. (при наличии)

"____" ___________ 20___ г.                                ______________________________

                                                                      (подпись)".