Приложение N 4. Сведения о заявителе

Приложение N 4
к Порядку предоставления и расходования
субсидий из бюджета города Бердска
в целях формирования современной
городской среды на возмещение затрат
по выполнению работ по благоустройству
дворовых территорий многоквартирных
домов города Бердска

Сведения о заявителе

1	Полное наименование организации
2	Фамилия, имя, отчество (последнее при наличии), должность руководителя юридического лица
3	Учредитель(и) юридического лица (наименование и доля участия каждого из них в уставном капитале - для юридических лиц)
4	Основной вид деятельности (ОКВЭД)
5	Регистрационные данные:
5.1	Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации юридического лица (ОГРН)
5.2	Дата, место регистрации юридического лица
6	Юридический адрес
7	Фактический адрес
8	Банковские реквизиты
9	Система налогообложения
10	Наличие патентов, лицензий, сертификатов
11	Дополнительная информация, которую Вы хотели бы сообщить
13	Фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) контактного лица
14	Контактные телефоны, факс, адрес электронной почты

Я подтверждаю, что представленные мной сведения являются достоверными, не возражаю против выборочной проверки сведений в целях рассмотрения заявки на получение субсидии из бюджета города Бердска на указанные в заявке цели.

______________________________________ _____________ ____________________________________

(сокращенное наименование организации)   (подпись)           (расшифровка подписи)

"____" _____________ 20___ г.