Приложение N 5. Заявление о согласовании органом государственного контроля (надзора), органом муниципального контроля с органом прокуратуры проведения внеплановой выездной проверки юридического лица, индивидуального предпринимателя

Приложение N 5
к административному регламенту
осуществления муниципального
земельного контроля

ОБРАЗЕЦ

В __________________________________________
(наименование органа прокуратуры)
от _________________________________________
(наименование органа муниципального
контроля с указанием юридического адреса)

Заявление
о согласовании органом государственного контроля (надзора), органом муниципального контроля с органом прокуратуры проведения внеплановой выездной проверки юридического лица, индивидуального предпринимателя

     1. В соответствии со статьей 10 Федерального закона  от  26  декабря

2008 года N 294-ФЗ  "О  защите  прав  юридических  лиц  и  индивидуальных

предпринимателей при осуществлении государственного контроля (надзора)  и

муниципального   контроля"   ("Собрание    законодательства    Российской

Федерации",  2008,  N 52,  ст. 6249)  просим   согласия   на   проведение

внеплановой выездной проверки в отношении________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (наименование, адрес (место нахождения) постоянно действующего

исполнительного органа юридического лица, государственный регистрационный

  номер записи о государственной регистрации юридического лица/фамилия,

        имя и (в случае, если имеется) отчество, место жительства

    индивидуального предпринимателя, государственный регистрационный

       номер записи о государственной регистрации индивидуального

       предпринимателя, идентификационный номер налогоплательщика)

осуществляющего предпринимательскую деятельность по адресу: _____________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     2. Основание проведения проверки:___________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (ссылка на положение Федерального закона от 26 декабря 2008 года

        N 294-ФЗ "О защите прав юридических лиц и индивидуальных

           предпринимателей при осуществлении государственного

             контроля (надзора) и муниципального контроля")

     3. Дата начала проведения проверки:

"____" ______________ 20____ года.

     4. Время начала проведения проверки:

"____" ______________ 20____ года.

   (указывается в случае, если основанием проведения проверки является

     часть 12 статьи 10 Федерального закона от 26 декабря 2008 года

        N 294-ФЗ "О защите прав юридических лиц и индивидуальных

           предпринимателей при осуществлении государственного

             контроля (надзора) и муниципального контроля")

     Приложения: ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (копия распоряжения или приказа руководителя, заместителя руководителя

    органа муниципального контроля о проведении внеплановой выездной

    проверки. Документы, содержащие сведения, послужившие основанием

                  для проведения внеплановой проверки)

____________________________    ___________ _____________________________

 (наименование должностного      (подпись)    (фамилия, имя, отчество)

            лица)

                             М.П.

(в случае, если имеется)

Дата и время составления документа: _____________________________________