Приложение N 12. Акт о невозможности проведения проверки

Приложение N 12
к административному регламенту
осуществления муниципального
земельного контроля

АДМИНИСТРАЦИЯ НОВОСИБИРСКОГО РАЙОНА
НОВОСИБИРСКОЙ ОБЛАСТИ

Акт
о невозможности проведения проверки

"___" __________ 201___ г.

N_________

     На  основании  Распоряжения  администрации   Новосибирского   района

Новосибирской области от "____"___________ 201___ г. N _________:

     Администрация Новосибирского района Новосибирской области  проводила

выездную проверку________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (наименование проверяемого юридического лица, индивидуального

                    предпринимателя, ФИО гражданина)

_________________________________________________________________________

с "___" ____________ 201___ г. по "___" ______________ 201___ г.

     Для   проведения   проверки    должностному    лицу    администрации

Новосибирского района Новосибирской области необходимо было

_________________________________________________________________________

 (указать вид действия: получить доступ на земельный участок, в здания

_________________________________________________________________________

     и другие служебные помещения проверяемой организации, получить

_________________________________________________________________________

   документы (информацию), необходимые для проведения проверки, снять

_________________________________________________________________________

                с них копию, получить объяснение и т.п.)

     Руководителем     проверяемой     организации/гражданином,      иным

должностным/уполномоченным лицом_________________________________________

_________________________________________________________________________

(вид противодействия: отказано в доступе на земельный участок, в здание

_________________________________________________________________________

      и (или) иное служебное помещение проверяемой организации, не

_________________________________________________________________________

 представлены документы и т.п., что привело к невозможности проведения

_________________________________________________________________________

         проверки в целом или по отдельным проверяемым вопросам

_________________________________________________________________________

                    (указать соответствующие вопросы)

     Акт составлен на ____ страницах в 2 экземплярах.

     Должностное лицо (проверяющий): _____________ ______________________

                                       (подпись)          (Ф.И.О.)

С актом ознакомлен(а),

экземпляр акта получен.

_____________ ___________________________________________________________

  (подпись)      (Ф.И.О. руководителя/представителя проверяемой

               организации/ индивидуального предпринимателя/гражданина)

"___" ___________ 201___ г.