Приложение N 2. Заявка на оказание финансовой поддержки

Приложение N 2
к Условиям и порядку
оказания финансовой поддержки
субъектам малого и среднего
предпринимательства
Новосибирского района
Новосибирской области

Заявка
на оказание финансовой поддержки

_________________________________________________________________________

       наименование организации (индивидуального предпринимателя)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                (телефон, факс, адрес электронной почты)

просит предоставить в 20____ году финансовую поддержку в форме

_________________________________________________________________________

                            (нужное указать)

_________________________________________________________________________

     Общие сведения об организации (индивидуальном предпринимателе):

1. Регистрационный номер ________________________________________________

2. Дата регистрации _____________________________________________________

3. Место регистрации ____________________________________________________

4. Юридический адрес ____________________________________________________

5. Фактический адрес ____________________________________________________

6. ИНН __________________________________________________________________

7. Код КПП ______________________________________________________________

8. Коды ОКВЭД ___________________________________________________________

9. Наименование основного вида деятельности

_________________________________________________________________________

10. Код ОКАТО ___________________________________________________________

11. Код ОКПО ____________________________________________________________

12. Система налогообложения______________________________________________

13.  Осуществляет   ли   организация   (индивидуальный   предприниматель)

следующие виды деятельности (если "да" - подчеркнуть какие):

     деятельность в сфере игорного бизнеса;

     деятельность по производству подакцизных товаров;

     деятельность по реализации подакцизных товаров;

     деятельность  по  добыче  и  реализации  полезных   ископаемых   (за

исключением общераспространенных полезных ископаемых).

14. Получала ли организация (индивидуальный  предприниматель)  финансовую

поддержку по государственным или муниципальным программам в течение  трех

лет, предшествующих году подачи заявки,__________________________________

_________________________________________________________________________

14.1. Название программы и формы поддержки

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

14.2. Дата заключения договора о предоставлении финансовой поддержки

_________________________________________________________________________

14.3. Сумма поддержки ___________________________________________________

15. Находится ли организация (индивидуальный  предприниматель)  в  стадии

реорганизации/ликвидации (указать "да" или "нет")________________________

16. Банковские реквизиты для оказания финансовой поддержки_______________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Руководитель организации (индивидуальный предприниматель) дает  свое

согласие  на  обработку  сведений/персональных  данных,  содержащихся   в

представленных документах.

Руководитель организации ___________________ (__________________________)

(индивидуальный

предприниматель)

Главный бухгалтер ___________________________(__________________________)

                                      М.П.

"____" _______________ 20___ г.