Приложение N 3. Заявка на санаторно-курортное лечение в санаторно-курортные учреждения, находящиеся в ведении Министерства здравоохранения Российской Федерации

Приложение N 3
к приказу министерства здравоохранения
Новосибирской области
от 7 сентября 2018 г. N 2780

Штамп медицинской организации

Заявка на санаторно-курортное лечение в санаторно-курортные учреждения, находящиеся в ведении Министерства здравоохранения Российской Федерации

N

Ф.И.О.

Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность

Адрес проживания

Диагноз при направлении с кодом по МКБ

СНИЛС

Страховая компания, серия и номер страхового полиса

Предполагаемая дата заезда

Наименование санаторно-курортного учреждения

Сопровождающее лицо (при запросе путевки "мать и дитя")

Категория льготы

Согласие на использование персонифицированных данных

Указывается полностью

Серия и номер документа, дата и место выдачи

Указывается клинический диагноз с кодом по МКБ (в соответствии с приказом 321н от 07.06.2018)

Для всех детей

Не ранее чем за 6 месяцев до предполагаемой даты заезда

Заявка размещается только в один санаторий

Ф.И.О. сопровождающего полностью, дата рождения, паспортные данные, СНИЛС, контактный телефон

Указывается, если ребенок инвалид

Согласие получено

Главный врач

Исполнитель

Конт. тел. исполнителя