Приложение N 2. Информированное согласие на использование персонифицированных данных для организации санаторно-курортного лечения

Приложение N 2
к приказу министерства здравоохранения
Новосибирской области
от 7 сентября 2018 г. N 2780

Информированное согласие на использование персонифицированных данных для организации санаторно-курортного лечения

Дата "____" ______________ 20___ г.                              СНИЛС __________________

1. Фамилия, имя, отчество ребенка

_________________________________________________________________________________________

2. Дата рождения __________________________

3. Адрес регистрации по месту жительства

_________________________________________________________________________________________

4. Документ, удостоверяющий личность

_________________________________________________________________________________________

5. Страховой медицинский полис

_________________________________________________________________________________________

При получении путевки "мать и дитя":

6. Фамилия, имя, отчество родителя (законного представителя)

_________________________________________________________________________________________

7. Дата рождения родителя (законного представителя) _____________________________________

8.  Адрес  регистрации   родителя   (законного   представителя)   по     месту жительства

_________________________________________________________________________________________

9. Документ, удостоверяющий личность

_________________________________________________________________________________________

10. СНИЛС _______________________

На использование персонифицированных данных для организации санаторно-курортного лечения

согласен(сна)                  подпись                        (расшифровка подписи)

_________________________________________________________________________________________