Приложение N 1. Информированное согласие законного представителя ребенка о включении в заявку на санаторно-курортное лечение в санаторно-курортные учреждения, находящиеся в ведении Министерства здравоохранения Российской Федерации

Приложение N 1
к приказу министерства здравоохранения
Новосибирской области
от 7 сентября 2018 г. N 2780

Информированное согласие
законного представителя ребенка о включении в заявку на санаторно-курортное лечение в санаторно-курортные учреждения, находящиеся в ведении Министерства здравоохранения Российской Федерации

     Я, ____________________________________________________ проинформирована о включении

                             (Ф.И.О.)

моего ребенка __________________________________________________________________________,

                                 (Ф.И.О., дата рождения)

проживающего по адресу: ________________________________________________________________,

в заявку на санаторно-курортное лечение по профилю: ____________________________________,

в санаторий _____________________, предполагаемая дата заезда __________________________,

путевка (детская, "мать и дитя") _________________________________.

     Мне разъяснено, что предполагаемая дата заезда в санаторий является  ориентировочной

и зависит от наличия мест в санатории. Кроме того, мне известно, что многие санатории  на

летний период  могут  организовывать  коммерческие  заезды,  вследствие  чего  количество

путевок в летний период ограничено.

     Меня проинформировали о том, что заявка будет  размещена  в  подсистеме  мониторинга

санаторно-курортного  лечения  Министерства  здравоохранения  Российской   Федерации, при

согласовании путевки санаторно-курортное учреждение присылает электронный вариант именной

путевки в министерство здравоохранения Новосибирской области.

     В случае выделения путевки и возникновения уважительной причины (болезнь ребенка или

сопровождающего, смерть близких родственников), вследствие  которой  поездка  невозможна,

обязуюсь сообщить об отказе от поездки лицу, ответственному  за  организацию  направления

детей на санаторно-курортное лечение в поликлинике, не позднее чем  за  5  дней  до  даты

заезда в санаторий.

Законный представитель (Ф.И.О., подпись) ________________________________________________

Дата: ______________