Приложение N 1. Положение о внутреннем контроле качества и безопасности медицинской деятельности в медицинских организациях

Приложение N 1
к приказу Минздрава РК
от 22 сентября 2016 г. N 1242пр

Положение
о внутреннем контроле качества и безопасности медицинской деятельности в медицинских организациях

1. Общие положения

1.1. Настоящее положение о внутреннем контроле качества и безопасности медицинской деятельности в медицинских организациях государственной и иных форм собственности (далее - Положение) устанавливает единые организационные и методические принципы внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности в системе здравоохранения на территории Республики Калмыкия.

1.2. Настоящее Положение разработано в соответствии с нормативными правовыми актами Российской Федерации, регулирующими порядок и условия оказания медицинской помощи: Федеральным законом от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", постановлением Правительства Российской Федерации от 16.04.2012 N 291 "О лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково"), приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 05.05.2012 N 502н "Об утверждении порядка создания и деятельности врачебной комиссии медицинской организации", приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 02.12.2013 г. N 886н "О внесении изменений в Порядок создания и деятельности врачебной комиссии медицинской организации, утвержденный приказом М3 и СР РФ от 5 мая 2012 г. N 502н, и в Порядок назначения и выписывания лекарственных препаратов, утвержденный приказом М3 РФ от 20.12.2012 г. N 1175н", приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 21.05.2002 N 154 "О введении формы учета клинико-экспертной работы в лечебно-профилактических учреждениях", методическими рекомендациями N 2002/140 "Учет, оценка и анализ клинико-экспертной деятельности лечебно-профилактических учреждений", утвержденными Министерством здравоохранения Российской Федерации от 20.12.2002 N 2510/224-03-34, приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 07.07.2015 г.N422 ан "Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи".

1.3. Целью внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности является обеспечение прав граждан на получение медицинской помощи необходимого объема и надлежащего качества в организациях, осуществляющих медицинскую деятельность на территории Республики Калмыкия, на основе оптимального использования кадрового потенциала, материально-технических ресурсов и применения медицинских технологий в соответствии с утвержденными стандартами и порядками оказания медицинской помощи по профилям, организационно-медицинскими технологиями медицинской помощи на этапах ее оказания, маршрутами движения пациентов.

1.4. Задачами внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности являются:

проведение контроля качества медицинской помощи, оказанной конкретным пациентам;

выявление дефектов медицинской помощи, установление причин их возникновения;

регистрация результатов проведенного контроля качества медицинской помощи;

оценка выводов о качестве медицинской помощи, сделанных на нижестоящих уровнях контроля;

оценка оптимальности использования кадровых и материально-технических ресурсов медицинских организаций;

оценка организационных технологий оказания медицинской помощи; изучение удовлетворенности граждан оказанной медицинской помощью;

анализ данных, полученных при проведении мониторинга показателей качества медицинской помощи в медицинских организациях;

подготовка предложений для руководителя медицинской организации, направленных на устранение причин возникновения дефектов медицинской помощи, повышение качества и эффективности оказываемой медицинской помощи;

принятие руководителем медицинской организации (или должностным лицом, ответственным за организацию внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности) управленческих решений, направленных на устранение причин возникновения дефектов медицинской помощи, повышение качества и эффективности оказываемой медицинской помощи, совершенствование организационных технологий оказания медицинской помощи;

планирование мероприятий, направленных на устранение причин возникновения дефектов медицинской помощи, повышение качества и эффективности оказываемой медицинской помощи, совершенствование организационных технологий оказания медицинской помощи;

осуществление контроля реализации принятых управленческих решений или выполнения плана мероприятий.

2. Субъекты и объекты внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности

2.1. Субъектами внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности являются должностные лица медицинских организаций, врачебные комиссии (подкомиссии), действующие в соответствии с приказами руководителя медицинской организации, регламентирующими данный вид работы.

2.2. Объектом внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности является медицинская помощь, оказываемая в медицинской организации в соответствии с порядками оказания медицинской помощи и стандартами медицинской помощи.

2.3. Экспертиза качества медицинской помощи конкретному больному предусматривает сопоставление ее со стандартом медицинской помощи при конкретных нозологических формах болезней. Стандарт медицинской помощи включает в себя усредненные показатели частоты предоставления и кратности применения медицинских услуг, лекарственных препаратов, зарегистрированных на территории Российской Федерации (с указанием средних доз), медицинских изделий, имплантируемых в организм человека, компонентов крови, видов лечебного питания, а также требования к срокам и результатам лечения. Назначение и применение лекарственных препаратов, медицинских изделий и специализированных продуктов лечебного питания, не входящих в соответствующий стандарт медицинской помощи, допускаются в случае наличия медицинских показаний (индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям) по решению врачебной комиссии.

Качество лечебно-диагностического процесса оценивается по стандарту, включающему в себя основные элементы:

- качественный сбор информации о больном (диагностические мероприятия для данной нозологии);

- правильную постановку и обоснование диагноза;

- качественно выполненные лечебные мероприятия.

Кроме этого эксперт, осуществляющий ведомственный контроль, вправе изучать мнение пациентов о качестве предоставляемых медицинских услуг, поскольку мнение пациента является одной из составляющих понятия "качественная медицинская услуга".

Ведущая роль при экспертизе качества медицинской помощи принадлежит заключению эксперта, который, кроме выполнения стандартов, учитывает все особенности данного индивидуального случая.

2.4. Штатным врачом-экспертом в медицинской организации может быть специалист с высшим медицинским образованием, получивший подготовку по определенной врачебной специальности и имеющий стаж работы по данной врачебной специальности не менее 5 лет, а также дополнительную специализацию по вопросам проведения экспертизы качества медицинской помощи и имеющим свидетельство об аккредитации.

2.5. Эксперт не имеет права:

- создавать препятствия основной деятельности медицинской организации;

- принимать участие в экспертизе лечения пациента, если он сам принимал участие в его лечении.

2.6. Эксперт во время проведения экспертизы качества лечебно-диагностического процесса в амбулаторных условиях оценивает:

а) ведение медицинской документации - медицинской карты амбулаторного больного, истории развития ребенка, индивидуальной карты беременной и родильницы (далее - амбулаторная карта):

- заполнение всех разделов, предусмотренных амбулаторной картой;

- наличие информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство;

б) первичный осмотр пациента и сроки оказания медицинской помощи: оформление результатов первичного осмотра, включая данные анамнеза заболевания, записью в амбулаторной карте; проведение осмотра пациента при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний без явных признаков угрозы жизни, требующих оказания медицинской помощи в неотложной форме не позднее 2 часов с момента обращения в регистратуру медицинской организации;

в) установление предварительного диагноза лечащим врачом в ходе первичного приема пациента;

г) формирование плана обследования пациента при первичном осмотре с учетом предварительного диагноза;

д) формирование плана лечения при первичном осмотре с учетом предварительного диагноза, клинических проявлений заболевания, тяжести заболевания или состояния пациента;

е) включение в план обследования и план лечения перечня лекарственных препаратов для медицинского применения с учетом лекарственных препаратов, включенных в стандарты медицинской помощи, имеющих частоту применения 1,0, и клинические рекомендации (протоколы лечения);

ж) назначение лекарственных препаратов для медицинского применения с учетом инструкций по применению лекарственных препаратов, возраста пациента, пола пациента, тяжести заболевания, наличия осложнений основного заболевания (состояния) и сопутствующих заболеваний;

з) установление клинического диагноза на основании данных анамнеза, осмотра, данных лабораторных, инструментальных и иных методов исследования, результатов консультаций врачей-специалистов, предусмотренных стандартами медицинской помощи, а также клинических рекомендаций (протоколов лечения):

- оформление обоснования клинического диагноза соответствующей записью в амбулаторной карте;

- установление клинического диагноза в течение 10 дней с момента обращения;

- проведение при затруднении установления клинического диагноза консилиума врачей с внесением соответствующей записи в амбулаторную карту с подписью заведующего амбулаторно-поликлиническим отделением медицинской организации;

и) внесение соответствующей записи в амбулаторную карту при наличии заболевания (состояния), требующего оказания медицинской помощи в стационарных условиях, с указанием перечня рекомендуемых лабораторных и инструментальных методов исследований, а также оформление направления с указанием клинического диагноза при необходимости оказания медицинской помощи в стационарных условиях в плановой форме;

к) проведение коррекции плана обследования и плана лечения с учетом клинического диагноза, состояния пациента, особенностей течения заболевания, наличия сопутствующих заболеваний, осложнений заболевания и результатов проводимого лечения на основе стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций (протоколов лечения);

л) назначение и выписывание лекарственных препаратов в соответствии с установленным порядком:

- оформление протокола решения врачебной комиссии медицинской организации;

- внесение в амбулаторную карту при назначении лекарственных препаратов для медицинского применения и применении медицинских изделий по решению врачебной комиссии медицинской организации;

м) проведение экспертизы временной нетрудоспособности в установленном порядке;

н) лечение (результаты):

- отсутствие прогнозируемых осложнений, связанных с проводимой терапией;

- отсутствие осложнений, связанных с дефектами обследования, лечения, выбора метода хирургического вмешательства или ошибок в процессе его выполнения;

о) осуществление диспансерного наблюдения в установленном порядке с соблюдением периодичности осмотров и длительности диспансерного наблюдения;

п) проведение диспансеризации в установленном порядке, назначение по результатам диспансеризации, в случае необходимости, дополнительных медицинских мероприятий, в том числе установление диспансерного наблюдения.

- выявляет дефекты и устанавливает их причины;

- готовит рекомендации по устранению и предупреждению выявленных недостатков.

2.7. Эксперт во время проведения экспертизы качества лечебно-диагностического процесса в стационарных условиях и в условиях дневного стационара оценивает:

а) ведение медицинской документации - медицинской карты стационарного больного, истории родов, истории развития новорожденного (далее - стационарная карта):

- заполнение всех разделов, предусмотренных стационарной картой;

- наличие информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство;

б) первичный осмотр пациента и сроки оказания медицинской помощи в приемном отделении или профильном структурном подразделении (далее - профильное отделение) (дневном стационаре) или отделении (центре) анестезиологии-реанимации медицинской организации:

- оформление результатов первичного осмотра, включая данные анамнеза заболевания, записью в стационарной карте;

- проведение первичного осмотра пациента при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, представляющих угрозу жизни пациента, требующих оказания медицинской помощи в экстренной форме, безотлагательно (Не применяется при оказании медицинской помощи в условиях дневного стационара);

- проведение первичного осмотра пациента при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострениях хронических заболеваний без явных признаков угрозы жизни, требующих оказания медицинской помощи в неотложной форме, не позднее 2 часов с момента поступления пациента в приемное отделение (дневной стационар) медицинской организации;

- проведение первичного осмотра врачом профильного отделения медицинской организации не позднее 3 часов с момента поступления пациента в профильное отделение (дневной стационар);

в) установление предварительного диагноза врачом приемного отделения или врачом профильного отделения (дневного стационара) или врачом отделения (центра) анестезиологии-реанимации медицинской организации не позднее 2 часов с момента поступления пациента в медицинскую организацию;

г) формирование плана обследования пациента при первичном осмотре с учетом предварительного диагноза;

д) формирование плана лечения при первичном осмотре с учетом предварительного диагноза, клинических проявлений заболевания, тяжести заболевания или состояния пациента, лабораторных и инструментальных методов исследования (при наличии);

е) включение в план обследования и план лечения перечня лекарственных препаратов для медицинского применения с учетом лекарственных препаратов, включенных в стандарты медицинской помощи, имеющих частоту применения 1,0, и клинические рекомендации (протоколы лечения);

ж) назначение лекарственных препаратов с учетом инструкций по применению лекарственных препаратов, возраста пациента, пола пациента, тяжести заболевания, наличия осложнений основного заболевания (состояния) и сопутствующих заболеваний;

з) указание в плане лечения метода (объема) хирургического вмешательства при заболевании (состоянии) и наличии медицинских показаний, требующих хирургических методов лечения и (или) диагностики;

и) установление клинического диагноза на основании данных анамнеза, осмотра, данных лабораторных и инструментальных методов обследования, результатов консультаций врачей-специалистов, предусмотренных стандартами медицинской помощи, а также клинических рекомендаций (протоколов лечения):

- установление клинического диагноза в течение 72 часов с момента поступления пациента в профильное отделение (дневной стационар) медицинской организации;

- установление клинического диагноза при поступлении пациента по экстренным показаниям не позднее 24 часов с момента поступления пациента в профильное отделение;

к) внесение в стационарную карту в случае особенностей течения заболевания, требующих дополнительных сложных и длительно проводимых методов исследований, соответствующей записи, заверенной подписью заведующего профильным отделением (дневным стационаром):

- принятие решения о необходимости проведения дополнительных исследований вне данной медицинской организации врачебной комиссией медицинской организации с оформлением протокола и внесением в стационарную карту:

- принятие при затруднении установления клинического диагноза и (или) выбора метода лечения решения консилиумом врачей с оформлением протокола и внесением в стационарную карту;

- оформление обоснования клинического диагноза соответствующей записью в стационарной карте, подписанного лечащим врачом и заведующим профильным отделением (дневным стационаром);

л) проведение в обязательном порядке осмотра заведующим профильным отделением (дневным стационаром) в течение 48 часов (рабочие дни) с момента поступления пациента в профильное отделение (дневной стационар) медицинской организации, далее по необходимости, но не реже 1 раза в неделю, с внесением в стационарную карту соответствующей записи, подписанной заведующим профильным отделением (дневным стационаром);

м) проведение коррекции плана обследования и плана лечения с учетом клинического диагноза, состояния пациента, особенностей течения заболевания, наличия сопутствующих заболеваний, осложнений заболевания и результатов проводимого лечения:

- проведение коррекции плана обследования и плана лечения по результатам осмотра лечащего врача профильного отделения (дневного стационара), осмотра заведующим профильным отделением (дневным стационаром) после установления клинического диагноза;

- проведение коррекции плана обследования и плана лечения по результатам осмотра лечащего врача профильного отделения (дневного стационара), осмотра заведующим профильным отделением (дневным стационаром) при изменении степени тяжести состояния пациента;

н) назначение и выписывание лекарственных препаратов в соответствии с приказом Минздрава России от 20 декабря 2012 г. N 1175н:

- назначение лекарственных препаратов, не включенных в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов для медицинского применения и перечень медицинских изделий, имплантируемых в организм человека при оказании медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, врачебной комиссией медицинской организации, с оформлением решения протоколом с внесением в стационарную карту;

- осуществление при наличии медицинских показаний перевода пациента в другое профильное отделение внутри медицинской организации с принятием решения о переводе заведующими соответствующими структурными подразделениями (из которого переводится пациент и в которое переводится пациент) с внесением соответствующей записи в стационарную карту;

о) осуществление при наличии медицинских показаний перевода пациента в другую медицинскую организацию, имеющую оборудование в соответствии со стандартом оснащения и кадры в соответствии с рекомендуемыми штатными нормативами, утвержденными соответствующими порядками оказания медицинской помощи по профилям или группам заболеваний, с принятием решения о переводе врачебной комиссией медицинской организации, из которой переводится пациент (с оформлением протокола и внесением в стационарную карту), и согласованием с руководителем медицинской организации, в которую переводится пациент;

п) проведение экспертизы временной нетрудоспобности в установленном порядке;

р) лечение (результаты):

- отсутствие прогнозируемых осложнений, связанных с проводимой терапией;

- отсутствие осложнений, связанных с дефектами обследования, лечения, выбора метода хирургического вмешательства или ошибок в процессе его выполнения; отсутствие внутрибольничной инфекции;

с) проведение при летальном исходе патолого-анатомического вскрытия в установленном порядке;

т) отсутствие расхождения клинического и патологоанатомического диагнозов;

у) оформление по результатам лечения в стационарных условиях и в условиях дневного стационара выписки из стационарной карты с указанием клинического диагноза, данных обследования, результатов проведенного лечения и рекомендаций по дальнейшему лечению, обследованию и наблюдению, подписанной лечащим врачом, заведующим профильным отделением (дневным стационаром) и заверенной печатью медицинской организации, на которой идентифицируется полное наименование медицинской организации в соответствии с учредительными документами, выданной на руки пациенту (его законному представителю) в день выписки из медицинской организации.

- выявляет дефекты и устанавливает их причины;

- готовит рекомендации по устранению и предупреждению выявленных недостатков

3. Порядок организации и проведения внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности

3.1. Внутренний контроль качества и безопасности медицинской деятельности осуществляется во всех медицинских организациях, расположенных на территории Республики Калмыкия.

Медицинская организация - юридическое лицо независимо от организационно-правовой формы, осуществляющее в качестве основного (уставного) вида деятельности медицинскую деятельность на основании лицензии, выданной в порядке, установленном законодательством Российской Федерации. К медицинским организациям приравниваются индивидуальные предприниматели, осуществляющие медицинскую деятельность.

3.2. Порядок организации и проведения внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности устанавливается руководителем медицинской организации.

3.3. Внутренний контроль качества и безопасности медицинской деятельности осуществляется по трехуровневой системе:

- первый уровень контроля - заведующие отделениями (подразделений) медицинской организации;

- второй уровень контроля - заместители руководителя медицинской организации;

- третий уровень контроля - врачебная комиссия (подкомиссия) медицинской организации.

3.4. При невозможности по объективным причинам организации и проведения внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности по трехуровневой системе контроля, вышеуказанный контроль осуществляется в соответствии со структурой и штатным расписанием медицинской организации.

3.5. Приказом руководителя медицинской организации назначается должностное лицо (из числа заместителей руководителя медицинской организации), ответственное за организацию внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности (председатель врачебной комиссии, председатель врачебной подкомиссии по контролю качества и безопасности медицинской деятельности). Обязанности должностного лица по организации внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности фиксируются в его должностной инструкции.

3.6. Заведующие отделениями (подразделений) и заместители руководителя медицинской организации являются ответственными лицами за проведение внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности на первом и втором уровнях в соответствии с приказом руководителя медицинской организации. Обязанности заведующих отделений (подразделений) и заместителей руководителя медицинской организации в части исполнения обязанностей проведения внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности фиксируются в их должностных инструкциях.

3.7. В медицинских организациях должностным лицом, ответственным за организацию внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности, разрабатывается положение о внутреннем контроле качества и безопасности медицинской деятельности медицинской организации,регламентирующее с учетом структуры, штатного расписания и специфики деятельности медицинской организации: уровни контроля качества медицинской помощи; объемы проведения контроля качества медицинской помощи на каждом уровне контроля;случаи, подлежащие контролю качества медицинской помощи в обязательном порядке; обязанности должностного лица, ответственного за организацию контроля качества и безопасности медицинской деятельности в медицинской организации; обязанности ответственных лиц за проведение контроля качества и безопасности медицинской деятельности; порядок и периодичность оценки выводов, сделанных на нижестоящих уровнях контроля; порядок оформления и анализа результатов контроля качества и безопасности медицинской деятельности.

3.8. Внутренний контроль качества и безопасности медицинской деятельности не может осуществляться лицами, ответственными за организацию и проведение контроля в случаях, когда медицинская помощь оказывалась самими лицами, ответственными за организацию и проведение контроля.

3.9. Внутренний контроль качества и безопасности медицинской деятельности проводится по медицинской документации (медицинской карте амбулаторного больного, форма N 025/у-04; медицинской карте стационарного больного, форма N 003/у; индивидуальной карте беременной и родильницы, форма N 111/у; истории родов, форма N 096/у; истории развития новорожденного, форма N 097/у; истории развития ребенка, форма N 112/у; карте вызова скорой медицинской помощи, форма N 110/у; иной медицинской документации, содержащей информацию о медицинской помощи, оказанной в конкретном проверяемом случае).

3.10. Внутреннему контролю качества и безопасности медицинской деятельности в обязательном порядке подлежат следующие случаи:

3.10.1. Летальные исходы (в структуре стационарного отделения, в амбулаторно-поликлинической службе анализируются случаи летальных исходов на дому лиц трудоспособного возраста);

3.10.2. Первичный выход на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей;

3.10.3. Ятрогении и внутрибольничные инфицирования;

3.10.4. Заболевания с удлиненными или укороченными сроками лечения (временной нетрудоспособности);

3.10.5. Расхождение заключительных клинических и патологоанатомических диагнозов; направительного диагноза поликлиники и клинического диагноза стационара;

3.10.6. Повторная госпитализации по поводу одного и того же заболевания в течение 90 дней, если госпитализация не была ранее запланирована;

3.10.7. Первичное выявление запущенных заболеваний онкологического и фтизиатрического профилей;

3.10.8. Случаи, сопровождавшиеся жалобами пациентов или их родственников.

3.11. В первую очередь осуществляется контроль случаев, подлежащих обязательному внутреннему контролю качества и безопасности медицинской деятельности. Все прочие случаи оказания медицинской помощи должны иметь одинаковую возможность быть подвергнутыми проверке, что обеспечивается статистическим методом "случайной выборки".

3.12. В стационарных отделениях медицинских организаций на каждый случай внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности заполняется "Карта оценки качества медицинской помощи" (приложение 4).

3.13. В медицинских организациях, осуществляющих диспансерное наблюдение за беременной, на каждый случай внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности заполняется "Экспертная карта качества и технологии диспансерного наблюдения за беременной" (приложение 6). Экспертиза качества и технологии диспансерного наблюдения за беременной проводится по всем законченным в данном учреждении случаям и является функцией заведующего женской консультацией.

3.14. В результате статистической обработки рассчитываются интегрированные показатели, характеризующие качество и эффективность диагностических и лечебно-профилактических мероприятий.

3.14.1. В амбулаторно-поликлинических учреждениях здравоохранения и диспансерах внутренний контроль качества и безопасности медицинской деятельности проводится в соответствии с классификатором причин нарушения технологии оказания медицинской помощи в амбулаторно-поликлинических учреждениях и диспансерах согласно приложению 3 к настоящему приказу.

3.15. Ежемесячные объемы проведения внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности сверх случаев, подлежащих контролю в обязательном порядке, следующие:

для каждого заведующего стационарным отделением (подразделением)

- не менее 50% законченных случаев;

для каждого заведующего отделением (подразделением) в амбулаторно-поликлинических учреждениях здравоохранения и диспансерах

- не менее 50 законченных случаев;

для каждого заместителя руководителя медицинской организации - не менее 10 законченных случаев, из них не менее 3 случаев - ретроспективный анализ случаев внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности, проведенных заведующими отделениями (подразделениями);

3.16. Заведующие женскими консультациями проводят внутренний контроль качества и безопасности медицинской деятельности по всем законченным случаям диспансерного наблюдения за беременной.

3.17. Результаты проведенного внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности оформляются в учетной форме N 035/у-02 "Журнал учета клинико-экспертной работы лечебно-профилактического учреждения", утвержденной приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 21.05.2002 N 154 "О введении формы учета клинико-экспертной работы в лечебно-профилактических учреждениях" (далее - журнал учета клинико-экспертной работы, форма N 035/у-02).

3.18. Заведующими отделениями (подразделениями) проводится анализ результатов проведенного в пределах своих полномочий внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности с ежеквартальным письменным предоставлением результатов анализа, предложениями, направленными на устранение причин возникновения дефектов медицинской помощи, повышение качества и эффективности оказываемой медицинской помощи курирующему заместителю руководителя медицинской организации для рассмотрения и принятия соответствующих управленческих решений.

3.19. Заместителями руководителя медицинской организации ежеквартально проводится анализ предоставленных заведующими отделениями (подразделениями) результатов проведенного внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности, а также результатов проведенного в пределах своих полномочий внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности (в том числе ретроспективного анализа работы заведующих отделениями (подразделениями)) с ежеквартальным письменным предоставлением результатов анализа, предложениями, направленными на устранение причин возникновения дефектов медицинской помощи, повышение качества и эффективности оказываемой медицинской помощи должностному лицу, ответственному за организацию внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности (председателю врачебной комиссии, председателю врачебной подкомиссии по контролю качества и безопасности медицинской деятельности) для рассмотрения и принятия соответствующих управленческих решений.

3.20. Председателем врачебной комиссии в рамках общего отчета о работе врачебной комиссии ежеквартально письменно предоставляются руководителю медицинской организации результаты анализа проведенного внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности с предложениями, направленными на устранение причин возникновения дефектов медицинской помощи, повышение качества и эффективности оказываемой медицинской помощи для рассмотрения и принятия соответствующих управленческих решений.