Приложение 1. Заявление на участие в конкурсе социально ориентированных некомерческиз организаций на право получения субсидий из бюджета Сарпинского районного муниципального образования Республики Калмыкия

Приложение 1
к Положению
по предоставлению субсидий
из бюджета Сарпинского РМО РК СОНКО

Заявление
на участие в конкурсе социально ориентированных некомерческиз организаций на право получения субсидий из бюджета Сарпинского районного муниципального образования Республики Калмыкия

ГАРАНТ:

Нумерация пунктов приводится в соответствии с источником

1.1. Наименование организации (с указанием организационно - правовой формы)

___________________________________________________________________________

1.2. Руководитель организации

___________________________________________________________________________

              (Ф.И.О., должность руководителя организации)

___________________________________________________________________________

        (    стационарный телефон с кодом населенного пункта)

___________________________________________________________________________

                          (мобильный телефон)

___________________________________________________________________________

                       (адрес электронной почты)

1.3. Наименование проекта ( программы)

___________________________________________________________________________

1.4. Руководитель проекта ( программы)

___________________________________________________________________________

               (Ф.И.О., должность руководителя проекта)

___________________________________________________________________________

          (стационарный телефон с кодом населенного пункта)

___________________________________________________________________________

                      (мобильный телефон)

___________________________________________________________________________

                    (адрес электронной почты)

1.5. Бухгалтер проекта (программ)

___________________________________________________________________________

              (Ф.И.О., должность руководителя проекта)

___________________________________________________________________________

           (стационарный телефон с кодом населенного пункта)

___________________________________________________________________________

                        (мобильный телефон)

___________________________________________________________________________

                     (адрес электронной почты)

1.6. Срок выполнения проекта (программы)

___________________________________________________________________________

               (продолжительность проекта(программы))

___________________________________________________________________________

               (начало реализации проекта (программы))

___________________________________________________________________________

                (окончание реализации проекта (программы))

1.7. Полная стоимость проекта ( программы), запрашиваемая сумма,  имеющаяся

сумма

___________________________________________________________________________

                (полная стоимость проекта (в рублях))

___________________________________________________________________________

                  (запрашиваемая сумма (в рублях))

___________________________________________________________________________

                     (имеющаяся сумма (в рублях))

1.8. Дата заполнения заявки на конкурс

___________________________________________________________________________

2. Информация об организации

2.1. Полное наименование организации

___________________________________________________________________________

2.2. Сокращенное наименование организации

___________________________________________________________________________

2.3. Дата внесения записи о создании организации в Единый   государственный

реестр юридических лиц

___________________________________________________________________________

                          (число, месяц, год)

2.4. Организационно-правовая форма (согласно свидетельству о регистрации)

___________________________________________________________________________

2.5. Учредители: физические     лица (указать   количество),    юридические

лица (перечислить)

___________________________________________________________________________

                  (физические лица (указать количество))

___________________________________________________________________________

                     (юридические лица (перечислить))

2.6. Вышестоящая организация (если имеется)

___________________________________________________________________________

2.7. Наличие структурных подразделений (если имеются), их общее количество,

месторасположение каждого

___________________________________________________________________________

               (общее количество структурных подразделений)

___________________________________________________________________________

       (наименование и месторасположение структурных подразделений)

2.8. Наличие структур, членом которых является организация  (если  имеются,

перечислить с указанием их организационно-правовой формы)

___________________________________________________________________________

      (общее количество структур, членом которых является организация)

___________________________________________________________________________

    (наименование структур с указанием организационно-правовой формы)

2.9. Юридический адрес (с почтовым индексом) организации

___________________________________________________________________________

2.10. Фактический адрес (с почтовым индексом) организации

___________________________________________________________________________

2.11. Почтовый адрес (с индексом) организации

___________________________________________________________________________

2.12. Дополнительная контактная информация организации

___________________________________________________________________________

          (телефоны (с кодом), адрес электронной почты, веб-сайт)

2.13. Реквизиты организации    (ОГРН, ИНН, КПП, ОКПО, ОКВЭД,   наименование

учреждения банка, местонахождения банка,    корреспондентский   счет,  БИК,

расчетный счет) ___________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

__________________________

2.14. Имеющиеся материально-технические и информационные ресурсы  (описание

с указанием количественных показателей)

___________________________________________________________________________

                            (помещение)

___________________________________________________________________________

                           (оборудование)

___________________________________________________________________________

                            (веб-сайт)

___________________________________________________________________________

                      (периодические издания)

___________________________________________________________________________

                             (другое)

3. Информация о деятельности организации

3.1. География деятельности организации

___________________________________________________________________________

3.2. Основные виды деятельности организации (не более 5)

___________________________________________________________________________

3.3. Количество членов организации (данные приводятся    по  состоянию   на

последний отчетный период)

___________________________________________________________________________

                           (физических лиц)

___________________________________________________________________________

                           (юридических лиц)

3.4. Количество сотрудников (данные приводятся по состоянию  на   последний

отчетный период)

___________________________________________________________________________

                          (на постоянной основе)

___________________________________________________________________________

                                (временных)

3.5. Количество добровольцев организаций ( данные приводятся по   состоянию

на последний отчетный период)

___________________________________________________________________________

3.6. Денежные средства, полученные организацией в предыдущем году

___________________________________________________________________________

N	Вид поступления денежных средств	Сумма, тыс. руб.	%
1	Общая сумма денежных средств полученная организацией в предыдущем году
	В том числе
2	Гранты российских некоммерческих организаций
3	Пожертвования российских юридических лиц
4	Пожертвования физических лиц
5	Средства, предоставленные из федерального бюджета
6	Средства, предоставленные из бюджетов субъектов Российской Федерации
7	Средства, предоставленные из бюджетов муниципальных образований
8	Доход от целевого капитала

3.7. Количество физических и юридических лиц, а так же домохозяйств, которым организацией постоянно оказывались услуги за последний год

___________________________________________________________________________

                          (физические лица)

___________________________________________________________________________

                          (юридические лица)

___________________________________________________________________________

                           (домохозяйства)

3.8. Основные реализованные проекты( программы) за последние 5 лет в хронологическом порядке

N	Наименование проекта (программы)	Период выполнения	Сумма, источники финансирования	Достигнутые результаты
1
2
...

4. Описание проекта (программы) (не менее 5-ти страниц формате Word 14 шрифтом с отступами полей слева 3 см, справа не более 1,3 см. сверху и снизу не более 2-х см)

4.1. Наименование проекта (программы)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

4.2. Аннотация проекта (программы) (не более 1/2 страницы)

___________________________________________________________________________

4.3. Характеристика ситуации на начало реализации проекта (программы), описание проблем (ы), решению/ снижению которой (ых) посвящен проект ( программа), обоснование социальной значимости проекта (программы) (не более 1 страницы)

___________________________________________________________________________

4.4. Цель проекта (программы)

___________________________________________________________________________

4.5. Задачи проекта (программы)

___________________________________________________________________________

4.6. Механизм реализации проекта (программы), основные этапы и мероприятия проекта (программы) с указанием сроков их реализации

___________________________________________________________________________

4.7. Ожидаемые результаты реализации проекта (программы)

___________________________________________________________________________

4.8. Информация об организациях, участвующих в финансировании и (или) реализации проекта (программы)

___________________________________________________________________________

  (наименование организации, вид участия, в случае финансового участия

                                 -доля в %)

4.9. Источники и механизмы обеспечения продолжения проекта ( программы) после окончания срока выполнения проекта ( программы), предусмотренного пунктом 1.6 Заявки на участие в конкурсе СОНКО на право получения в текущем финансовом году субсидий из регионального бюджета

___________________________________________________________________________

5. Смета (детализированный бюджет) планируемых расходов реализации проекта (программы)

5.1. Запрашиваемые средства:

N	Статья расходов	Обоснование	Стоимость единицы ( руб.)	Количество	Итого ( руб.)
1
2
3
...
Итого

5.2. Собственные или привлеченные из других источников средства:

N	Статья расходов	Обоснование	Стоимость единицы ( руб.)	Количество	Итого ( руб.)
1
2
3
...
Итого

Комплект заявочных документов прилагается. Приложение на ______ листах в одном экземпляре. Достоверность информации (в том числе документов), представленной в составе заявки на участие в конкурсном отборе социально ориентированных некоммерческих организаций для предоставления субсидии, подтверждаю. С условиями конкурсного отбора и предоставления субсидии ознакомлен и согласен.

Должность, подпись руководителя организации с расшифровкой подписи____________

Подпись главного бухгалтера организации с расшифровкой подписи ____________

"____ "_________ 20_____г. М.П.