Приложение N 2. Направление (маршрутный лист) в онкологический диспансер

Приложение N 2
к приказу Министерства здравоохранения
Республики Калмыкия
от 29 апреля 2019 г. N 504пр

                     НАПРАВЛЕНИЕ (маршрутный лист)

                  N ______ в онкологический диспансер

Дата: __________ Время: __________ Кабинет: __________

ФИО больного ______________________________________________________________

Дата рождения __________________ Адрес больного ___________________________

Паспорт (серия, номер) ____________________________________________________

Страховой медицинский полис ОМС (серия, номер) ____________________________

Наименование страховой компании ___________________________________________

Место работы ______________________________________________________________

Должность _________________________________________________________________

Диагноз при направлении ___________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Цель направления: _________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Дата первичного обращения в медицинскую организацию, выдавшую

направление ____.___________.______ г.

Дата   выявления      подозрения     на   злокачественное   новообразование

____.______.______ г.

Дата взятия биопсии ____.______.______ г.

ПГИ (ЦИ) N дата ____.___________.______ г.

     Иметь с собой стекла и блоки.

Выписка  из  истории  болезни   (начало   заболевания,   первые   признаки,

течение болезни,     проведенное   обследование   и   лечение,   приложить;

протокол операции, протоколы   эндоскопических   исследований,   результаты

лечения) __________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Клинические анализы: общий ан. крови (включая тромбоциты) _________________

___________________________________________________________________________

MOP (RW) ___________ HBsAg ________________, AtHCV ________________________

Общ., ан. мочи ____________________________________________________________

Биохимический анализ крови: общ. белок, бел. фракции ______________________

общ. билирубин, бил. прям., глюкоза, амилаза крови ________________________

холестерин __________, АЛТ __________, АСТ __________, ЩФ ____________,

мочевина ______________, креатинин _______________.

Время свертывания, протромбиновый индекс __________________________________

Мазки на Gn (для больных с онкогинекологической и онкоурологической

патологией) _______________________________________________________________

Онкомаркеры _______________________________________________________________

Анализ кала на яйца гельминтов ____________________________________________

Рентгенография органов грудной клетки (не позже трех недель) с

предоставлением рентгенограмм _____________________________________________

ЭКГ (все имеющиеся для больных, направляемых на оперативное лечение)

___________________________________________________________________________

Эхо-КС сердца _____________________________________________________________

УЗИ области (патология) ___________________________________________________

КТ (МРТ) __________________________________________________________________

Иметь с собой диски или снимки

Заключение кардиолога (терапевта)

Заключение гинеколога (для женщин), уролога (для мужчин)

Заключение специалиста по сопутствующей патологии

Л/нетрудоспособности с __________________________ с КЭК N _____________

_____________________________ от ___________________ 20_____ г.

Врач ___________________________ Ф.И.О. _______________________________

Дата _________________________

Руководитель МО _______________________ Ф.И.О. ________________________

М.П.