Приложение N 2. Форма мониторинга объемов экстренной медицинской помощи, оказанной гражданам, не застрахованным (не идентифицированным) в системе ОМС, в амбулаторных условиях

Приложение N 2
к распоряжению Министерства
здравоохранения
Хабаровского края
от 20 июня 2016 г. N 751-р

Форма мониторинга
объемов экстренной медицинской помощи, оказанной гражданам, не застрахованным (не идентифицированным) в системе ОМС, в амбулаторных условиях

Отчетный период _______________________________________________________

КГБУЗ "________________________________________________________________"

Профиль медицинской помощи

Всего:

Иностранные граждане, временно пребывающие на территории РФ и не имеющие права на ОМС

Участники государственной программы Хабаровского края "Оказание содействия добровольному переселению в Хабаровский край соотечественников, проживающих за рубежом"

Лица без определенного места жительства и документов, удостоверяющих личность

Лица, которые в силу своего состояния не смогли сообщить о себе регистрационные сведения

Осужденные

Прочие лица, не идентифицированные в системе ОМС (расшифровать в примечании категории граждан)

Примечание

лиц (обращений)

посещений

стоимость посещения (руб.)

общие затраты (руб.)

лиц (обращений), из гр. 2, гр. 3

посещений, из гр. 4, гр. 5

лиц (обращений), из гр. 2, гр. 3

посещений, из гр. 4, гр. 5

лиц (обращений), из гр. 2, гр. 3

посещений, из гр. 4, гр. 5

лиц (обращений), из гр. 2, гр. 3

посещений, из гр. 4, гр. 5

лиц (обращений), из гр. 2

посещений, из гр. 4

лиц (обращен