Приложение N 4

Приложение N 4
к постановлению
администрации города
Комсомольска-на-Амуре
от 22 февраля 2017 г. N 454-па

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Зачисление в
образовательное учреждение"

                                  Директору МОУ СОШ N

                                  ________________________

                                  (Ф.И.О. родителей,

                                  ________________________

                                  законных представителей)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу принять моего (мою) сына (мою дочь)

(необходимое подчеркнуть)

Фамилия _____________ Имя _____________ Отчество ________ (при наличии)

дата рождения _________________________________________________________

место рождения ________________________________________________________

в _____ класс Вашей школы

Прибыл(а) из

_______________________________________________________________________

                    (наименование ОУ, населенный пункт)

Изучал(а) ин. яз. _____________________________________________________

Родители (законные представители)

Мать:

Фамилия ______________________________ Имя ____________________________

Отчество (последнее при наличии) ______________________________________

Контактный телефон ____________________________________________________

Отец:

Фамилия ______________________________ Имя ____________________________

Отчество (последнее при наличии) ______________________________________

Контактный телефон ____________________________________________________

Адрес места жительства ребенка, его родителей (законных представителей)

_______________________________________________________________________

С Уставом, с лицензией на осуществление образовательной   деятельности,

свидетельством о государственной аккредитации,     с   образовательными

программами и другими документами,   регламентирующими   организацию  и

осуществление образовательной деятельности,    права    и   обязанности

обучающихся, ознакомлен(а) учреждения ознакомлен(а)

"___" __________ 20__ г.                         ______________ подпись

           Я, __________________________________________

            (Ф.И.О. родителей, законных представителей)

Являясь родителем (законным представителем) обучающегося, даю  согласие

на обработку персональных данных моих и моего ребенка.

"___" __________ 20__ г.               ________________/ ______________

                                          (подпись)         (Ф.И.О.)