Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению
администрации города

Приложение N 3
к Административному регламенту

Единый жилищный документ
по состоянию на "___" _____________ _____ г.

Получатель:

____________________________________________________________________

                                 (Ф.И.О)

Адрес помещения:

____________________________________________________________________

          (населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира)

Назначение помещения:

____________________________________________________________________

                        (жилое/ нежилое помещение)

Вид помещения:

____________________________________________________________________

  (жилой дом, часть жилого дома, квартира, комната, часть квартиры)

Форма собственности помещения:

____________________________________________________________________

                  (муниципальная, государственная, частная)

Характеристика помещения:

____________________________________________________________________

                        (отдельная, коммунальная)

Цель использования помещения:

____________________________________________________________________

         (специализированное (маневренное, общежитие, служебное),

                социальное, индивидуальное, коммерческое)

Площадь жилого помещения, общая _______ кв. м, жилая ________ кв. м,

Количество комнат в квартире: ___________________ шт.

Жилое помещение расположено на _______ этаже ________-этажного дома.

Материал стен: ____________________ ; год постройки ________________

Наличие благоустройства:

____________________________________________________________________

          (лифт, центральное отопление, водопровод, горячее

        водоснабжение, электроснабжение, ванна, газоснабжение,

                             водоотведение)

Собственниками помещения являются (указываются все собственники):

1. ______________________________ , ____ доля в праве собственности,

       (Ф.И.О, дата рождения)

На основании _______________________________________________________

               (договор, решение суда, договор купли-продажи,

                  свидетельство о праве собственности и т.д.)

2. ______________________________ , ____ доля в праве собственности,

       (Ф.И.О, дата рождения)

На основании _______________________________________________________

               (договор, решение суда, договор купли-продажи,

                  свидетельство о праве собственности и т.д.)

Нанимателем является _______________________________________________

                                (Ф.И.О, дата рождения)

на основании _______________________________________________________

                  (указываются наименование, N, дата и кем выдан

                         ордер, договор соц. найма и т.д.)

По указанному адресу зарегистрированы:

N п/п

Фамилия, имя, отчество

Родственные отношения (по отношению к нанимателю, собственнику)

Дата рождения

Основание вселения

Дата регистрации срок регистрации

Дата снятия с учета

Семья: жилая площадь (кв. м.) количество комнат

Основание регистрации:

1.

Закрепление за детьми, недееспособными гражданами:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Основание	Период закрепления
1.

Справка дана для предъявления в ____________________________________

                                    (наименование организации,

                                    предприятия, органа власти)

М.П.                     Ведущий специалист ПУС ____________________

                                 Специалист ПУС ____________________

    Сведения о наличие задолженности по оплате за жилое помещение  и

коммунальных услуг:_________________________________________________

____________________________________________________________________

         (указываются в случае выдачи справки в Федеральную

        регистрационную службу по Хабаровскому краю и ЕАО, в

                администрацию города, КСЦОН и др.)

                                      Бухгалтер ____________________