Приложение N 2

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления архивным сектором
администрации Верхнебуреинского
муниципального района
муниципальной услуги
"Информационное обеспечение граждан
и юридических лиц
на основе документов
Архивного фонда
Российской Федерации и других

архивных документов"

Анкета-заявление
(тематический запрос) для наведения справки по архивным документам для оформления архивной справки, архивной выписки, архивной копии (нужное подчеркнуть) по документам архивного сектора администрации Верхнебуреинского муниципального района Хабаровского края

Информация о персональных данных хранится и обрабатывается с соблюдением российского законодательства о персональных данных. Заполняя данную анкету, Вы даете согласие на обработку персональных данных *(1).

Фамилия, имя, отчество лица, запрашивающего архивную справку, данные паспорта (серия, номер, кем выдан, дата выдачи), доверенность
Фамилия, имя, отчество, год рождения лица, о котором запрашивается архивная справка (указать все случаи изменения фамилии, имени, отчества), указать статус (пенсионер, безработный, служащий, работник, студент)
На чье имя выписывать архивную справку
Тема запроса (обращения) (нужное подчеркнуть), хронологические рамки запрашиваемой информации: 1. трудовой стаж (нахождение в декретном отпуске; в отпуске по уходу за ребенком; в долгосрочных командировках; в учебных отпусках); 2. зарплата
Для какой цели запрашивается архивная справка
Выслать по почте или передать при личном посещении
Адрес, по которому направить справку, телефон (домашний, рабочий, сотовый)

_____________________ 20 г.                 ______________________

       (дата)                               (подпись пользователя)