Приложение N 2

Приложение N 2
к административному регламенту
по предоставлению муниципальной
услуги "Предоставление льгот по
оплате изготовления и ремонта
зубных протезов Почетным
гражданам городского поселения
"Город Амурск"

Согласие на обработку персональных данных

    В соответствии с требованиями Федерального закона  от 27.07.2006

N 152-ФЗ "О персональных данных" я,

___________________________________________________________________,

проживающая(ий) по адресу:

___________________________________________________________________,

паспорт ____________________, выданный "____" ____________20___ года

___________________________________________________________________,

в целях возмещения мне 50% затрат по протезированию зубов,  как  для

граждан, удостоенных звания "Почетный гражданин городского поселения

"Город  Амурск",   утвержденного   Положением  о  присвоении  звания

"Почетный    гражданин   городского   поселения    "Город   Амурск",

утвержденным решением Совета депутатов  городского поселения  "Город

Амурск"  от   23  июля  2009 г.  N 55,  даю  согласие  на  обработку

администрацией города Амурска моих персональных данных,  указанных в

заявлении,   с   использованием   средств   автоматизации  или   без

использования таких средств. Согласие даю на  сбор,  систематизацию,

накопление,   хранение,    уточнение    (обновление,     изменение),

использование и передачу, а также на обезличивание, блокирование,

уничтожение моих персональных данных.

    Данное согласие действует на период предоставления  мне льгот по

оплате изготовления и ремонта  зубных  протезов  Почетным  гражданам

городского поселения "Город Амурск".

____________________/__________________"___" ____________ 20 ____ г.

 (подпись заявителя)       (фамилия)