Приложение N 5. Заявление для уничтожения персональных данных

Приложение N 5
к Правилам рассмотрения запросов субъектов
персональных данных или их представителей в
администрации Солнечного муниципального района
Хабаровского края

                                                            Администрация

                                         Солнечного муниципального района

                                                        Хабаровского края

                                       __________________________________

                                            (Ф.И.О. субъекта персональных

                                        данных / законного представителя)

                                       __________________________________

                                                      (адрес регистрации)

                                       __________________________________

                                              (паспорт или иной документ,

                                                 удостоверяющий личность)

                                       __________________________________

                                         (серия, номер, кем, когда выдан)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  уничтожить  мои  (моего  подопечного)  персональные   данные,

обрабатываемые Вами: ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                (указать уничтожения персональных данных)

в связи с тем, что ______________________________________________________

________________________________________________________________________.

            (указать причину уничтожения персональных данных)

_____________________________________ (_____________________________)

  (подпись субъекта / представителя)       (Ф.И.О. полностью)

"___" __________ 20___ г.