Приложение N 4. Типовая форма согласия на обработку персональных данных муниципальных служащих, работников администрации Солнечного муниципального района Хабаровского края, а также иных субъектов персональных данных

Приложение N 4
к Правилам обработки персональных данных в администрации
Солнечного муниципального района Хабаровского края

Типовая форма
согласия на обработку персональных данных муниципальных служащих, работников администрации Солнечного муниципального района Хабаровского края, а также иных субъектов персональных данных

п. Солнечный                                          "___"________20__г.

     Информация о субъекте персональных данных:

     Я, _______________________________________________________________,

                                (Ф.И.О.)

_______________________________________________________________________

   (реквизиты основного документа, удостоверяющего личность (название,

            номер и серия документа, кем выдан и дата выдачи)

_______________________________________________________________________,

________________________________________________________________________

     зарегистрированный(ая)                  по                   адресу:

________________________________________________________________________

                  (адрес субъекта персональных данных)

________________________________________________________________________

     Информация о представителе субъекта персональных данных:

     Я, _______________________________________________________________,

                                (Ф.И.О.)

________________________________________________________________________

   (реквизиты основного документа, удостоверяющего личность (название,

            номер и серия документа, кем выдан и дата выдачи)

_______________________________________________________________________,

________________________________________________________________________

          (наименование и реквизиты документа, подтверждающего

                        полномочия представителя)

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

свободно,  своей  волей  и  в  своем  интересе   (в   интересе   субъекта

персональных  данных)  даю  согласие  уполномоченным  должностным   лицам

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

     (наименование муниципального органа, муниципального учреждения)

зарегистрированного по адресу: _________________________________________

________________________________________________________________________

на обработку (любое действие (операцию) или совокупность действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств с персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение) своих персональных данных:

фамилия, имя, отчество, дата и место рождения;

прежние фамилия, имя, отчество, дата, место и причина изменения (в случае изменения);

информация о гражданстве (в том числе предыдущие гражданства, иные гражданства);

реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан);

адрес регистрации по месту жительства и фактического проживания;

дата регистрации по месту жительства;

номер контактного телефона или сведения о других способах связи;

идентификационный номер налогоплательщика;

номер страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования;

реквизиты страхового медицинского полиса обязательного медицинского страхования;

степень родства, фамилии, имена, отчества, даты рождения близких родственников (отца, матери, братьев, сестер и детей), а также мужа (жены);

места рождения, места работы и домашние адреса близких родственников (отца, матери, братьев, сестер и детей), а также мужа (жены);

фамилии, имена, отчества, даты рождения, места рождения, места работы и домашние адреса бывших мужей (жен);

реквизиты свидетельства государственной регистрации актов гражданского состояния;

пребывание за границей (когда, где, с какой целью);

близкие родственники (отец, мать, братья, сестры и дети), а также муж (жена), в том числе бывшие, постоянно проживающих за границей и (или) оформляющие документы для выезда на постоянное место жительства в другое государство (фамилия, имя, отчество, с какого времени проживают за границей);

владение иностранными языками и языками народов Российской Федерации;

образование (когда и какие образовательные учреждения закончил, номера дипломов, направление подготовки или специальность по диплому, квалификация по диплому);

послевузовское профессиональное образование (наименование образовательного или научного учреждения, год окончания), ученая степень, ученое звание (когда присвоены, номера дипломов, аттестатов);

сведения о профессиональной переподготовке и (или) повышении квалификации;

выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая военную службу, работу по совместительству, предпринимательскую деятельность и т.п.);

информация, содержащаяся в трудовом договоре, дополнительных соглашениях к трудовому договору;

классный чин федеральной государственной гражданской службы и (или) гражданской службы субъекта Российской Федерации и (или) муниципальной службы, дипломатический ранг, воинское и (или) специальное звание, классный чин правоохранительной службы (кем и когда присвоены);

государственные награды, иные награды и знаки отличия (кем награжден и когда);

отношение к воинской обязанности, сведения по воинскому учету (для граждан, пребывающих в запасе, и лиц, подлежащих призыву на военную службу), реквизиты документов воинского учета;

наличие (отсутствие) судимости;

допуск к государственной тайне, оформленный за период работы, службы, учебы (форма, номер и дата);

наличие (отсутствие) заболевания, препятствующего поступлению на муниципальную службу или ее прохождению, подтвержденного заключением медицинского учреждения;

результаты обязательных медицинских осмотров (обследований), а также обязательного психиатрического освидетельствования;

сведения о доходах, имуществе и обязательствах имущественного характера, а также о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера членов семьи, сведения о расходах;

сведения о последнем месте государственной или муниципальной службы;

фотография;

спортивное звание, спортивный разряд;

номер расчетного счета;

номер банковской карты;

сведения об инвалидности;

сведения, указанные в автобиографии.

Вышеуказанные персональные данные предоставляю для обработки в целях обеспечения соблюдения в отношении меня законодательства Российской Федерации в сфере отношений, связанных с поступлением на муниципальную службу, ее прохождением и прекращением (трудовых и непосредственно связанных с ними отношений) для реализации полномочий, возложенных на администрацию Солнечного муниципального района Хабаровского края действующим законодательством.

Я ознакомлен(а), что:

1) согласие на обработку персональных данных действует с даты подписания настоящего согласия в течение всего срока муниципальной службы (работы) в администрации Солнечного муниципального района Хабаровского края;

2) согласие на обработку персональных данных может быть отозвано на основании письменного заявления в произвольной форме;

3) в случае отзыва согласия на обработку персональных данных, администрация Солнечного муниципального района Хабаровского края вправе продолжить обработку персональных данных без согласия при наличии оснований, указанных в пунктах 2 - 11 части 1 статьи 6, части 2 статьи 10 и части 2 статьи 11 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных";

4) после увольнения с муниципальной службы (прекращения трудовых отношений) персональные данные хранятся в администрации Солнечного муниципального района Хабаровского края в течение срока хранения документов, предусмотренных действующим законодательством Российской Федерации;

5) персональные данные, предоставляемые в отношении третьих лиц, будут обрабатываться только в целях осуществления и выполнения, возложенных законодательством Российской Федерации на администрацию Солнечного муниципального района Хабаровского края функций, полномочий и обязанностей.

Дата начала обработки персональных данных:

________________________ _____________________________

   (число, месяц, год)             (подпись)