Приложение 3. Форма заявки на участие в смотре-конкурсе

Приложение 3
к постановлению Законодательной
Думы Хабаровского края
от 28 февраля 2018 г. N 1595

ФОРМА
заявки на участие в смотре-конкурсе

Фамилия, имя, отчество (при наличии) участника смотра-конкурса
Дата рождения участника смотра-конкурса
Род занятий участника смотра-конкурса (учащийся, студент, аспирант, педагогический работник, научный работник и т.п.)
Место работы или учебы участника смотра-конкурса
Ученая степень, звание участника смотра-конкурса (если имеется)
Адрес места жительства участника смотра-конкурса
Контактный телефон участника смотра-конкурса
Адрес электронной почты участника смотра-конкурса (при наличии)
Тема конкурсной работы

Подтверждаю, что данная конкурсная работа не занимала призовые места во всероссийских и региональных конкурсах.

(дата)

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

(подпись)