Приложение 3. Заявление

Приложение 3
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление разрешения на
осуществление земляных работ
на территории городского поселения
"Рабочий поселок Ванино" Ванинского
муниципального района Хабаровского края"

                                          Главе администрации городского

                                          поселения "Рабочий поселок

                                          Ванино" Ванинского

                                          муниципального района

                                          Хабаровского края

                                          М.З. Губайдулину

                                          от ___________________________

                                          (Ф.И.О.)

                                          _____________________________,

                                          проживающего(ей) по адресу:

                                          ______________________________

                                          телефон ______________________

Заявление

     Прошу Вас выдать разрешение (ордер) на осуществление земляных работ

________________________________________________________________________

               (наименование и местонахождение объекта)

________________________________________________________________________

на территории городского поселения "Рабочий поселок Ванино".

Ответственный за производство работ:

________________________________________________________________________

                 (должность, фамилия, имя, отчество,

                наименование организации, предприятия)

________________________________________________________________________

Дата начала производства земляных работ ________________________________

Дата окончания производства земляных работ _____________________________

К заявлению прилагаются документы:

- технические условия на (водоотведение, водоснабжение, газоснабжение,

электроснабжение) рабочие проекты;

- гарантийное обязательство на восстановление объектов благоустройства;

- схема производства земляных работ;

- разрешение на строительство по объектам недвижимости (согласно ст. 51

Градостроительного кодекса);

- схема организации движения городского транспорта и пешеходов на

период проведения ремонтных работ, согласованная с заинтересованными

организациями, схематический чертеж разрытий.

     Гарантийные обязательства

Обязуемся в полном объеме (асфальтовое покрытие, тротуарная плитка,

элементы озеленения) восстановить нарушенное благоустройство в

соответствии с техническими условиями, выданными организацией,

обслуживающей данный участок городской территории, в срок до

"____" ___________ 20___ г.

В течение трех лет гарантирую устранять просадки грунта и асфальтового

покрытия в месте проведения работ.

Руководитель

организации _______________________________________________

                (должность, подпись, фамилия, и.о.)

Подпись ___________________________________

Физическое лицо __________________________________

                    (подпись, фамилия, и.о.)

"____" ________________ 20___ г.