Приложение N 5. Отказ от земельного участка

Приложение N 5
к постановлению администрации
Верхнебуреинского муниципального района
от 17 января 2012 г. N 17

Форма

Председателю жеребьевочной
комиссии администрации
Верхнебуреинского
муниципального района по выбору
земельных участков
Н.В.Компановскому

     Я, ________________________________________________________________,

                    фамилия, имя, отчество гражданина

паспорт серии ______ N _________, выдан _________________________________

                                                    кем и когда

_________________________________________________________________________

проживающий по адресу ___________________________________________________

выражаю ОТКАЗ от земельного участка с кадастровым номером ______________,

расположенного по адресу ________________________________________________

________________________________________________________________________,

общей площадью _____________ квадратных метров, для _____________________

________________________________________________________________________,

          указать разрешенное использование земельного участка

                       в соответствии с заявлением

предложенного  мне  на  заседании  жеребьевочной  комиссии  администрации

Верхнебуреинского муниципального района от "___" __________ 20__  г.,  по

причине__________________________________________________________________

              указать причину отказа от земельного участка

________________________________________________________________________.

"___" __________ 20__ г. ____________________  __________________________

                                  подпись         расшифровка подписи