Распоряжение Министерства здравоохранения Хабаровского края от 17 сентября 2018 г. N 1021-р "Об организации информационного взаимодействия о поступлении пациентов с тенденциями суицидального характера"

2. Руководителям краевых государственных бюджетных учреждений здравоохранения организовать заполнение Сигнального талона и передачу информации о пациентах с суицидальными наклонностями в КГБУЗ "Краевая клиническая психиатрическая больница" министерства здравоохранения Хабаровского края по защищенному каналу связи VIP-NET при наличии добровольного информированного согласия пациента или его законного представителя в течение 3-х рабочих дней с момента обращения.

3. Главному врачу КГБУЗ "Краевая клиническая психиатрическая больница" министерства здравоохранения Хабаровского края Ракицкому Г.Ф. обеспечить:

4. И.о. директора краевого государственного бюджетного учреждения здравоохранения "Медицинский информационно-аналитический центр" министерства здравоохранения Хабаровского края Трембач Т.Г. оказать содействие в подключении краевых государственных бюджетных учреждений здравоохранения к защищенному каналу связи VIP-NET в срок до 01 октября 2018 г.

5. Контроль за выполнением настоящего распоряжения возложить на и.о. начальника управления организации медицинской помощи населению министерства здравоохранения Хабаровского края Волкову Е.И.

Утверждена
распоряжением
Министерства здравоохранения
Хабаровского края
от 17 сентября 2018 г. N 1021-р

 

Форма

 

Сигнальный талон                 Дата сообщения           ДАТА СОВЕРШЕНИЯ

(Пациента с суицидидальными      /__/__/201_ г.        СУИЦИДАЛЬНОЙ ПОПЫТКИ

тенденциями)                                               /__/__/201_ г.

 

Ф.И.О. ______________________________________  Дата рождения /__/__/____ г.

Адрес _____________________________________________________________________

Место работы/учебы пациента _______________________________________________

Откуда      направлен      талон      территория      Хабаровского     края

___________________________________________________________________________

КОНТАКТНЫЙ ТЕЛЕФОН: пациента ____________________________________________ Родственников: Ф.И.О. ________________________________ тел. _____________

Место и обстоятельства суицидальной попытки _______________________________

___________________________________________________________________________

СОВМЕСТНЫЙ  СУИЦИД:  1  -  два  и более несовершеннолетних; 2 - два и более

взрослых; 3 - дети совместно с взрослыми; 4 - в том числе с матерью (отцом)

Где оказывалась первая медицинская помощь _________________________________

___________________________________________________________________________

СУИЦИД: 1 - мысли; 2 - попытка;

 

       Незавершенная попытка привела к тяжелым нарушениям здоровья?

                               1 - да, 2 - нет

 

СПОСОБЫ  СОВЕРШЕНИЯ СУИЦИДАЛЬНОЙ ПОПЫТКИ: 1 - отравление; 2 - удушение; 3 -

падение;  4  - утопление; 5 - огнестрельные; 6 - ДТП; 7 - порезы, раны; 8 -

смешанный и др. виды ______________________________________________________

 

СОЦИАЛЬНО-ДЕМОГРАФИЧЕСКИЕ  ПОКАЗАТЕЛИ:  1  -  из неблагополучных семей; 2 -

инвалиды;  3  -  из  числа  коренных  народов;  4  - сироты; оставшиеся без

попечения  родителей;  5  -  освободившиеся  из колоний; 6 - по религиозным

мотивам;  7  -  суицид  в  алкогольном  или  др.  опьянении;  8  - дети, из

подростковых субкультур; 9 - несовершеннолетние беременные девушки;

 

ПРИЧИНА  СУИЦИДА  (со  слов  пациента):  1  -  развод родителей; 2 - утрата

(смерть)  знач.  лица;  3  -  семейные  конфликты; 4 - жестокое обращение в

семье;  5  -  романтические  отношения;  6  -  конфликты  с  друзьями;  7 -

бестактное   поведение   отдельных   педагогов/руководителей,  конфликты  с

учителями  /  на  работе;  8  -  неуспехи  в  учебе/работе,  низкий уровень

адаптации;  9  - демонстративное поведение с суицидальными намерениями 10 -

безразличие  окружающих,  черствость; 11 - личностные проблемы, психическое

заболевание;  12  -  аддиктивное поведение родителей (алкоголь и пр.); 13 -

экзамены (ЕГЭ и пр.); 14 - другие причины (указать) _______________________

 

ДАТА ЗАПОЛНЕНИЯ: __________________________________________________________

Ф.И.О., РАБОЧИЙ НОМЕР ЧЕЛОВЕКА, ПЕРЕДАВШЕГО ДАННЫЕ: _______________________

Ф.И.О. СПЕЦИАЛИСТА, ПРОВОДИВШЕГО ПЕРВИЧНЫЙ ОСМОТР: ________________________