Распоряжение Министерства здравоохранения Хабаровского края, Хабаровского краевого фонда обязательного медицинского страхования от 10 июля 2017 г. N 769-Р/51 "О взаимодействии участников системы обязательного медицинского страхования при информационном сопровождении застрахованных лиц при прохождении профилактических мероприятий" (с изменениями и дополнениями)

Распоряжение Министерства здравоохранения Хабаровского края, Хабаровского краевого фонда обязательного медицинского страхования от 10 июля 2017 г. N 769-Р/51
"О взаимодействии участников системы обязательного медицинского страхования при информационном сопровождении застрахованных лиц при прохождении профилактических мероприятий"

В соответствии с Федеральным законом от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28 февраля 2011 г. N 158н "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования" и Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 11 мая 2016 г. N 88 "Об утверждении Регламента взаимодействия участников обязательного медицинского страхования при информационном сопровождении застрахованных лиц на всех этапах оказания им медицинской помощи", в целях достижения оптимального результата при организации и проведении профилактических мероприятий, а также повышения доступности и качества медицинских услуг для застрахованных по обязательному медицинскому страхованию граждан:

1. Утвердить прилагаемый Регламент взаимодействия медицинских организаций, оказывающих первичную медико-санитарную помощь, страховых медицинских организаций, Хабаровского краевого фонда обязательного медицинского страхования, министерства здравоохранения Хабаровского края при осуществлении информационного сопровождения застрахованных лиц при прохождении профилактических мероприятий (далее - Регламент взаимодействия).

2. Руководителям медицинских организаций, оказывающих первичную медико-санитарную помощь, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории Хабаровского края:

2.1. Руководствоваться Регламентом взаимодействия.

2.2. Обеспечить:

- предоставление информации в Хабаровский краевой фонд обязательного медицинского страхования и страховые медицинские организации в порядке и в сроки, определенные Регламентом взаимодействия;

- выполнение планов-графиков проведения профилактических мероприятий, утвержденных министерством здравоохранения Хабаровского края.

3. Рекомендовать страховым медицинским организациям, осуществляющим деятельность в сфере обязательного медицинского страхования Хабаровского края, руководствоваться Регламентом взаимодействия.

4. Контроль за исполнением настоящего распоряжения возложить на первого заместителя министра здравоохранения Хабаровского края Зеленева В.В. и заместителя директора Хабаровского краевого фонда обязательного медицинского страхования Спарышеву В.И.

И.о. министра здравоохранения Хабаровского края

И.Н. Радомская

Директор Хабаровского краевого фонда обязательного медицинского страхования

Е.В. Пузакова

Регламент
взаимодействия медицинских организаций, оказывающих первичную медико-санитарную помощь, страховых медицинских организаций, Хабаровского краевого фонда обязательного медицинского страхования, министерства здравоохранения хабаровского края при осуществлении информационного сопровождения застрахованных лиц при прохождении профилактических мероприятий
(утв. Распоряжением Министерства здравоохранения Хабаровского края N 769-р, Хабаровского краевого фонда обязательного медицинского страхования N 51 от 10 июля 2017 года)

I. Общие положения

1. Настоящий Регламент взаимодействия медицинских организаций, оказывающих первичную медико-санитарную помощь, страховых медицинских организаций, Хабаровского краевого фонда обязательного медицинского страхования, министерства здравоохранения Хабаровского края при осуществлении информационного сопровождения застрахованных лиц при прохождении профилактических мероприятий (далее - Регламент взаимодействия) разработан в соответствии с нормативными правовыми актами:

- Федеральным законом от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации";

- Федеральным законом от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации";

- Федеральным законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных";

- Постановлением Правительства Российской Федерации от 11 ноября 2012 г. N 1119 "Об утверждении требований к защите персональных данных при их обработке в информационных системах персональных данных";

ГАРАНТ:

По-видимому, в тексте предыдущего абзаца допущена опечатка. Дату названного Постановления Правительства Российской Федерации N 1119 следует читать как "от 1 ноября 2012 г."

- Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28 февраля 2011 г. N 158н "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования";

- Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 25 января 2011 года N 29н "Об утверждении Порядка ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования";

- Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 03 февраля 2015 года N 36ан "Об утверждении порядка проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения";

- Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 06 декабря 2012 г. N 1011н "Об утверждении порядка проведения профилактического медицинского осмотра";

- Приказом ФФОМС от 11 мая 2016 г. N 88 "Об утверждении Регламента взаимодействия участников обязательного медицинского страхования при информационном сопровождении застрахованных лиц на всех этапах оказания им медицинской помощи";

- Приказом ФФОМС от 07 апреля 2011 года N 79 "Об утверждении Общих принципов построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере ОМС";

- и другими.

2. Настоящий Регламент взаимодействия разработан в целях достижения оптимального результата при организации и проведении медицинских осмотров, а также повышения доступности и качества медицинских услуг для населения путем повышения эффективности взаимодействия участников в сфере обязательного медицинского страхования (далее - ОМС) на территории Хабаровского края.

3. Регламент взаимодействия устанавливает общие принципы взаимодействия его участников.

4. Участниками взаимодействия (далее - Участники) являются:

- медицинские организации, оказывающие первичную медико-санитарную помощь (далее - медицинские организации);

- страховые медицинские организации, осуществляющие деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории края (далее - страховые медицинские организации);

- Хабаровский краевой фонд обязательного медицинского страхования (далее - ХКФОМС, Фонд);

- министерство здравоохранения Хабаровского края.

5. Информационный обмен между Участниками осуществляется на основе программного комплекса ХКФОМС, интегрированного с информационными системами Фонда по персонифицированному учету сведений о застрахованных лицах и сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, работающего круглосуточно в режиме онлайн (далее - информационный ресурс) с соблюдением требований по защите персональных данных.

6. Участники (медицинские организации, страховые медицинские организации, Фонд) размещают информацию на информационном ресурсе с соблюдением требований по защите персональных данных и в формате, установленном Приказом ФФОМС от 07 апреля 2011 г. N 79 "Об утверждении Общих принципов построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования" (далее - Приказ N 79).

7. Страховые медицинские организации обеспечивают сопровождение застрахованных лиц через страховых представителей всех уровней.

Страховой представитель 1 уровня - специалист Контакт-центра страховой медицинской организации, предоставляющий по устным обращениям граждан информацию по вопросам обязательного медицинского страхования справочно-консультационного характера (типовые вопросы).

Страховой представитель 2 уровня - специалист страховой медицинской организации, деятельность которого направлена на организацию информирования и сопровождения застрахованных лиц при оказании им медицинской помощи, в том числе профилактических мероприятий, на защиту прав и законных интересов застрахованных в сфере обязательного медицинского страхования.

Под профилактическими мероприятиями для целей настоящего Регламента взаимодействия понимаются диспансеризация, профилактические и иные медицинские осмотры, оплата которых осуществляется за счет средств обязательного медицинского страхования.

Страховой представитель 3 уровня - специалист-эксперт страховой медицинской организации или эксперт качества медицинской помощи, деятельность которого направлена на работу с письменными обращениями застрахованных лиц, включая организацию экспертизы качества оказанной им медицинской помощи и обеспечение при наличии индивидуального согласия их информационного сопровождения при организации оказания медицинской помощи.

II. Взаимодействие Участников

1. Министерство здравоохранения Хабаровского края не позднее 15 января текущего года утверждает план профилактических мероприятий (диспансеризация, профилактические осмотры) на текущий календарный год с помесячной разбивкой и направляет его в медицинские организации и ХКФОМС (в разрезе медицинских организаций).

2. Медицинские организации размещают в срок не позднее 31 января текущего года на информационном ресурсе:

- персонифицированные списки граждан, подлежащих диспансеризации в текущем году с последующей актуализацией указанных данных (при необходимости);

- план проведения диспансеризации (профилактического медицинского осмотра) на текущий календарный год с помесячной разбивкой в разрезе терапевтических участков (участков врача общей практики, фельдшерских участков) с последующей актуализацией указанных данных (при необходимости);

- график плановых выездов мобильных бригад для проведения медицинских осмотров граждан, проживающих в отдаленных районах, и/или график запланированной доставки застрахованных лиц, проживающих в отдаленных районах, транспортными средствами;

- информацию о специально выделенных днях для прохождения медицинских осмотров или отдельных видов исследований;

- схемы маршрутизации застрахованных лиц при прохождении профилактических мероприятий:

* в медицинской организации, к которой пациент прикреплен;

* при отсутствии возможности получения медицинских услуг в медицинской организации, к которой прикреплен пациент.

Формат данных, содержащих сведения о лицах, включенных в списки для проведения 1 этапа профилактических мероприятий, устанавливается Приказом N 79.

3. Медицинская организация при формировании планов проведения медицинских осмотров учитывает пол, возраст, дату рождения застрахованных лиц; сезонность, графики отпусков медицинского персонала (в том числе учебные отпуска); графики плановых выездов мобильных бригад и/или сроки запланированной доставки застрахованных лиц, проживающих в отдаленных районах, транспортными средствами; специально выделенные дни для прохождения медицинских осмотров или отдельных видов исследований.

4. Медицинская организация обеспечивает возможность записи для прохождения пациентами медицинских осмотров посредством интернет обращения, при личном обращении гражданина в поликлинику (регистратуру или посредством информационного киоска самообслуживания) или по телефонной связи (многоканальный телефон, выделение отдельного номера).

5. ХКФОМС в течение 5 рабочих дней с момента предоставления медицинской организацией сведений на основании регионального сегмента единого регистра застрахованных лиц осуществляет автоматизированную обработку полученных сведений в целях:

- идентификации страховой принадлежности застрахованных лиц, включенных медицинской организацией в списки для проведения 1 этапа профилактических мероприятий;

- подтверждения прикрепления указанных застрахованных лиц к данной медицинской организации.

Протоколы автоматизированной обработки полученных сведений направляются в медицинские организации средствами информационного ресурса.

6. Медицинская организация в течение 5 рабочих дней с момента получения протокола средствами информационного ресурса вносит необходимые корректировки в сведения по прикрепленному контингенту и направляет в СМО с учетом результатов идентификации сведения о лицах, включенных в списки для проведения 1 этапа медицинских осмотров на текущий календарный год, распределенные поквартально с учетом имеющихся возможностей для самостоятельного выполнения работ (услуг), необходимых для проведения медицинских осмотров в полном объеме, или привлечения для выполнения некоторых видов работ (услуг) иных медицинских организаций на основании заключенного договора.

7. Страховая медицинская организация в случае невыполнения медицинской организацией обязательств по своевременному предоставлению сведений о лицах, включенных в списки для проведения 1 этапа медицинских осмотров, и их поквартальном распределении, информирует ХКФОМС о перечне медицинских организаций, не исполнивших данные обязательства в установленные сроки.

8. ХКФОМС осуществляет контроль полноты и качества сведений, предоставленных медицинскими организациями, и информирует министерство здравоохранения Хабаровского края о перечне медицинских организаций, не исполнивших данные обязательства в установленные сроки для принятия управленческих решений.

9. Медицинская организация ежеквартально не позднее 1 числа месяца отчетного квартала осуществляет актуализацию сведений о лицах, включенных в списки для проведения 1 этапа профилактического медицинского осмотра. В ежедневном режиме предоставляет в страховую медицинскую организацию данные о застрахованных лицах, начавших прохождение диспансеризации, завершивших первый этап диспансеризации, направленных на второй этап диспансеризации, завершивших второй этап диспансеризации, начавших прохождение профилактического медицинского осмотра, завершивших прохождение профилактического медицинского осмотра.

10. Страховая медицинская организация (страховой представитель 2 уровня) осуществляет индивидуальное информирование застрахованных лиц (посредством SMS-сообщений, электронных сообщений, телефонной, почтовой связи), подлежащих диспансеризации или профилактическому медицинскому осмотру, о:

- возможности прохождения медицинских осмотров в рекомендуемые сроки с указанием контактной информации медицинской организации, в которой застрахованный гражданин получает первичную медико-санитарную помощь (приглашение);

- прохождении медицинских осмотров (напоминание);

- втором этапе диспансеризации (при необходимости).

11. Индивидуальное информирование застрахованных лиц, включенных медицинскими организациями в списки для проведения 1 этапа профилактических мероприятий на первый квартал текущего года, осуществляется страховой медицинской организацией в течение 10 - 15 рабочих дней с момента получения от медицинских организаций необходимых сведений, включенных в последующие отчетные кварталы, - в течение 10 - 15 рабочих дней первого месяца отчетного квартала.

12. Страховая медицинская организация не позднее следующего дня после индивидуального информирования застрахованных лиц осуществляет размещение сведений об индивидуальном информировании застрахованных лиц в соответствии с пунктом 9 настоящего Регламента взаимодействия на информационном ресурсе.

13. ХКФОМС осуществляет контроль представления страховыми медицинскими организациями информации согласно пункту 11 настоящего Регламента взаимодействия на информационном ресурсе, а также контроль (не реже 1 раза в месяц) информирования граждан страховой медицинской организацией.

14. Страховая медицинская организация (страховой представитель 2 уровня) ежеквартально по итогам квартала организует ведение учета застрахованных лиц, включенных в списки для проведения 1 этапа профилактических мероприятий, но не обратившихся в медицинскую организацию для их прохождения, в том числе для проведения телефонных опросов данных застрахованных лиц страховым представителем 1 уровня.

Страховой представитель 1 уровня осуществляет по установленной форме телефонный опрос застрахованных лиц в целях уточнения своевременности исполнения медицинской организацией мероприятий по организации привлечения населения к прохождению профилактических мероприятий, выяснения причин отказов от них.

Страховой представитель 2 уровня анализирует данные опросов, результаты опроса страховая медицинская организация доводит до руководителей медицинских организаций, ХКФОМС.

15. ХКФОМС обрабатывает информацию, полученную от страховых медицинских организаций, и направляет ее в министерство здравоохранения Хабаровского края для принятия необходимых решений (изменения графика работы медицинских организаций, формирования мобильных медицинских бригад, проведения разъяснительной работы с руководителями организаций и предприятий о необходимости беспрепятственного предоставления работникам возможности прохождения профилактических мероприятий и др.).

16. Медицинская организация по результатам проведения 1 этапа профилактических медицинских осмотров вносит в реестр счетов для страховой медицинской организации по каждому застрахованному лицу, прошедшему 1 этап профилактических мероприятий, информацию о выданных назначениях и результатах проведенных мероприятий в соответствии с установленной формой.

17. Страховой представитель 2 уровня на основании результатов профилактических осмотров, отраженных в реестрах счетов, ежемесячно ведет учет застрахованных лиц, подлежащих и отказавшихся от прохождения 2 этапа профилактических осмотров мероприятий.

18. Страховой представитель 2 уровня осуществляет в последующие периоды контроль полноты охвата 2 этапом профилактических мероприятий застрахованных лиц и своевременности его проведения, в том числе:

- контролирует по реестрам счетов, предъявленных к оплате, факты обращений застрахованных лиц в медицинские организации для прохождения 2 этапа профилактических мероприятий;

- при отсутствии информации об обращении в медицинскую организацию для прохождения 2 этапа профилактических мероприятий в течение 3 месяцев после завершения 1 этапа профилактических мероприятий организует информирование застрахованных лиц о необходимости обращения в медицинскую организацию для проведения дальнейших профилактических мероприятий в рамках 2 этапа;

- осуществляет анализ работы медицинских организаций по показателю полноты охвата в 3-месячный срок 2 этапом профилактических мероприятий лиц, подлежащих прохождению 2 этапа профилактических мероприятий и не отказавшихся от него.

19. Страховой представитель 2 уровня ежеквартально по данным оплаченных реестров-счетов анализирует результаты профилактических мероприятий, на основании которых формирует и ведет аналитический учет застрахованных лиц:

- не прошедших профилактические мероприятия в установленный срок;

- прошедших профилактические мероприятия (в полном объеме или частично) в разрезе присвоенных им групп здоровья и установленных диагнозов хронических заболеваний, подлежащих дальнейшему диспансерному наблюдению и лечению.

20. Данные о присвоенной группе здоровья и выявленных хронических заболеваниях, полученные страховыми представителями 2 уровня, подлежат сохранению на информационном ресурсе, доступ к которому имеют страховые представители 3 уровня.

21. Страховые представители 3 уровня контролируют фактическое потребление застрахованными лицами, подлежащими диспансерному наблюдению, объемов медицинской помощи в медицинских организациях, анализируют своевременность диспансерного наблюдения, плановых госпитализаций и иных рекомендаций по результатам диспансеризации и осуществляют их индивидуальное информирование (при наличии согласия) о необходимости своевременного обращения в медицинские организации в целях предотвращения ухудшения состояния здоровья и формирования приверженности к лечению.

22. Медицинская организация по результатам проведения 2 этапа профилактических мероприятий вносит в реестр счетов для страховой медицинской организации по каждому застрахованному лицу, прошедшему 2 этап профилактических мероприятий, информацию о выданных назначениях и результатах проведенных мероприятий в соответствии с установленной формой.

23. Медицинская организация обеспечивает доступ страховых представителей в медицинскую организацию для осуществления информационного сопровождения застрахованных лиц на всех этапах оказания медицинской помощи.

24. Медицинская организация предоставляет страховым медицинским организациям в целях оптимизации потока застрахованных лиц, подлежащих проведению профилактических мероприятий:

- график работы медицинской организации при проведении профилактических мероприятий;

- порядок маршрутизации застрахованных лиц при прохождении профилактических мероприятий;

- телефон ответственного лица медицинской организации, отвечающего за эффективное взаимодействие со страховыми медицинскими организациями.

25. Обмен информацией между медицинскими организациями, страховой медицинской организацией и ХКФОМС осуществляется в электронной форме с соблюдением требований по защите персональных данных и иной конфиденциальной информации в соответствии с частью 6 статьи 44 Федерального закона N 326-ФЗ.