Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению
администрации
города Хабаровска
от 8 июля 2019 г. N 2196

Форма

АКТ ______
визуального осмотра предполагаемого размещения объекта

г. Хабаровск                              "____" ___________ 20__ г.

Мною (нами) ________________________________________________________

____________________________________________________________________

 (должность, Ф.И.О.  (отчество указывается при наличии) специалиста

                      уполномоченного органа)

в присутствии ______________________________________________________

____________________________________________________________________

 (Ф.И.О.  (отчество  указывается  при  наличии)  физического  лица,

____________________________________________________________________

 уполномоченного  представителя,  руководителя  юридического  лица,

____________________________________________________________________

наименование юридического лица, реквизиты документа, подтверждающего

                       полномочия, должность)

проведен визуальный осмотр предполагаемого места размещения  объекта

____________________________________________________________________

 (вид объекта, адрес (адресные ориентиры, описание местоположения),

           площадь земель или земельного участка

____________________________________________________________________

           кадастровый номер земельного участка)

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________.

В ходе  визуального  осмотра  использовались  средства  фотофиксации

____________________________________________________________________

         (описание используемого средства фотофиксации)

___________________________________________________________________.

В результате визуального осмотра установлено следующее: ____________

                                                        (выявленное

____________________________________________________________________

 наличие  или  отсутствие  оснований  для  отказа  в предоставлении

____________________________________________________________________

 муниципальной услуги в соответствии с пунктом 2.9.2 подраздела 2.9

____________________________________________________________________

                           регламента)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Приложение: фотоснимки в количестве _______________ шт. прилагаются.

___________________________________ __________ _____________________

должность (указывается при наличии)  (подпись) (расшифровка подписи)

___________________________________ __________ _____________________

должность (указывается при наличии)  (подпись) (расшифровка подписи)

___________________________________ __________ _____________________

должность (указывается при наличии)  (подпись) (расшифровка подписи)

___________________________________ __________ _____________________

должность (указывается при наличии)  (подпись) (расшифровка подписи)