Приложение N 3. Анкета кандидата для включения в резерв управленческих кадров

Приложение N 3
к Порядку формирования резерва
управленческих кадров
Мэрии города Кызыла

Анкета кандидата для включения в резерв управленческих кадров

Место для фотографии

1. Фамилия _________________________________________________________

Имя ________________________________________________________________

Отчество ___________________________________________________________

2. Изменение Ф.И.О.: _______________________________________________

____________________________________________________________________

(если Изменяли, то укажите их, а также когда, где и по какой причине)

3 Гражданство: _____________________________________________________

____________________________________________________________________

  (если изменяли, то укажите когда и по какой причине, если имеете

           гражданство другого государства - укажите)

4. Паспорт или документ его заменяющий: ____________________________

____________________________________________________________________

                  (номер, серия, кем и когда выдан)

5.	Дата рождения:
		число		месяц		год

6. Место рождения: _________________________________________________

7. Домашний адрес (адрес регистрации и фактического проживания):

индекс _____________________________________________________________

область __________________________ район ___________________________

населенный пункт ___________________________________________________

               (город, село, поселок и др.) улица дом корп. квартира

8. Контактная информация (телефоны: домашний, рабочий, сотовый; e-mail):

____________________________________________________________________

9. Семейное положение:       женат		холост		вдовец		разведен
(замужем)		(не замужем)		(вдова)		(разведена)

Если "женат (замужем)", укажите Сведения о супруге: ________________

____________________________________________________________________

    (Фамилия Имя Отчество, дата и место рождения, место работы

                    и замещаемая должность)

10. Наличие детей:                      да		нет

Если "да", укажите:

Фамилия Имя Отчество	Пол	Дата рождения

11. Национальность: ________________________________________________

                       (не является обязательным для заполнения)

12. Какими языками владеете:

12.1. Родной язык:

____________________________________________________________________

12.2. Языки народов Российской Федерации:

____________________________________________________________________

12.3. Иностранные языки, включая языки народов бывшего СССР:

Язык	Степень владения
	владею свободно	читаю и могу объясняться	читаю и перевожу со словарем

13. Навыки работы с компьютером:

Вид программного обеспечения	Степень владения			Название конкретных программных продуктов, с которыми приходилось работать
	владею свободно	имею общее представление	не работал
Текстовые редакторы
Электронные таблицы
Правовые базы данных
Специальные программные продукты
Операционные системы			1	1

14. Отношение к воинской обязанности и воинское звание:

____________________________________________________________________

15. Сведения об образовании:

Формальные характеристики полученного образования	Последовательность получения образования
	первое	второе	третье
Даты начала и окончания обучения	начало окончание	начало окончание	начало окончание
	(месяц, год) (месяц, год)	(месяц, год) (месяц, год)	(месяц, год) (месяц, год)
Уровень образования (среднее профессиональное, высшее, аспирантура, адъюнктура, докторантура)
Форма обучения (очная, вечерняя, заочная)
Полное наименование учебного заведения (с указанием адреса учебного заведения)
Факультет
Специальность по диплому
Специализация
Тема работы (диплома, диссертации)
Код профиля образования <*>

Если есть: Ученое звание ______________________________________________________________________________ Ученая степень _____________________________________________________________________________ Научные труды (сколько и в каких областях) ____________________________________________________ Изобретения (сколько и в каких областях) ______________________________________________________

<*> Код профиля образования:

1 - технический, технологический       5 - гуманитарный

2 - экономический                      6 - естественно-научный

3 - юридический                        7 - военный

4 - управленческий

16. Дополнительное профессиональное образование за последние 5 лет:

Формальные характеристики повышения квалификации	Последовательность обучения
	I	II	III
Даты начала и окончания обучения	начало окончание	начало окончание	начало окончание
	(число, месяц, год)	(число, месяц, год)	(число, месяц, год)
Вид программы (курсы повышения квалификации, профессиональная переподготовка, стажировка)
Название организации, учебного заведения
Место проведения программы (страна, город)
Тема программы
Вид итогового документа (сертификат, свидетельство, удостоверение)

17. Участие в общественных организациях:

(в том числе профессиональных, научно-технических и др.)

Годы пребывания	Населенный пункт	Название организации	Ваш статус в организации
			Руководитель	Член руководящего органа	Член организации

18. Место работы в настоящее время: ________________________________

____________________________________________________________________

18.1. Должность, с какого времени в этой должности:

________________________________________ с _____________________ г.

18.2. Количество подчиненных: ____________________________ человек.

19. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности.

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

20. Классный чин, квалификационный разряд, дипломатический ранг,

воинское звание, специальное звание:

____________________________________________________________________

21. Были ли Вы судимы, когда и за что ______________________________

____________________________________________________________________

22. Допуск к государственный тайне, оформленный за период работы,

службы, учебы, его форма, номер и дата (если имеется) ______________

____________________________________________________________________

23. Государственные и ведомственные награды, знаки отличия, иные виды

поощрений

____________________________________________________________________

24. Индивидуальный план управленческого и профессионального развития

(указать на необходимость получения дополнительных знаний в

определенной сфере):

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

25. Отзыв, характеризующий профессиональные и личностные качества

претендента

Фамилия Имя Отчество	Название организации и должность	Контактные телефоны

26. Назовите факторы, влияющие на Ваше самочувствие и работоспособность:

положительно	отрицательно

27. Ваше хобби (чем Вы любите заниматься в свободное от работы время)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

28. Иная информация, которую Вы хотите сообщишь о себе:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

  Мне известно, что сообщение о себе в анкете заведомо ложных сведений

могут повлечь отказ во включении в резерв управленческих кадров субъекта

Российской Федерации.

  На проведение в отношении меня проверочных мероприятий согласен

(согласна).

Дата заполнения "__" ________ 201__ г. Личная подпись ______________