Приложение N 1. Заявление о выдаче разрешения на производство земляных работ

Приложение N 1
к Административному регламенту по
предоставлению муниципальной услуги
"Выдача разрешений на производство
земляных работ"

                          Департамент архитектуры, градостроительства

                          и недвижимости г. Саяногорска

                          ___________________________________________

                          ___________________________________________

                            (наименование юридического лица, Ф.И.О.

                            заявителя - гражданина, индивидуального

                                      предпринимателя)

Заявление о выдаче разрешения на производство земляных работ

     Прошу выдать разрешение на производство земляных работ для

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

     (указывается вид работ, для производства которых необходимо

   проведение земляных работ; при прокладке, реконструкции, ремонте

  подземных, инженерных коммуникаций указывается диаметр трубы (мм),

                 протяженность трассы, траншеи (м)

по адресу: __________________________________________________________

_____________________________________________________________________

         (указывается район проведения работ, наименование

             улицы, ориентиры места проведения работ)

участок проведения работ от _________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

      (указываются улица и номер дома, номер трансформаторной

           подстанции, колодца, камеры и других объектов)

до __________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

      (указываются улица и номер дома, номер трансформаторной

           подстанции, колодца, камеры и других объектов)

     Сведения о земельном участке ___________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

           (кадастровый номер, реквизиты документа на

           пользование землями или земельным участком)

     Информация о заявителе: ________________________________________

_____________________________________________________________________

              (наименование юридического лица/Ф.И.О.

            гражданина, индивидуального предпринимателя)

     ИНН заявителя __________________________________________________

     Адрес места нахождения _________________________________________

     Фактический адрес ______________________________________________

     Адрес электронной почты ________________________________________

     Номера телефонов _______________________________________________

     Должность, Ф.И.О. руководителя юридического лица _______________

_____________________________________________________________________

     Список лиц, ответственных за проведение работ (указывается

Ф.И.О., должность, рабочий телефон):

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

     Информация о лице, являющемся заказчиком работ (заполняется в

случае если заявителем выступает подрядчик):

_____________________________________________________________________

              (наименование юридического лица/Ф.И.О.

            гражданина, индивидуального предпринимателя)

     ИНН ____________________________________________________________

     Адрес места нахождения _________________________________________

     Фактический адрес ______________________________________________

_____________________________________________________________________

     Адрес электронной почты ________________________________________

     Номера телефонов _______________________________________________

_____________________________________________________________________

     Должность, Ф.И.О. руководителя юридического лица _______________

_____________________________________________________________________

     Список лиц, ответственных за проведение работ (указывается

Ф.И.О., должность, рабочий телефон):

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

     Информация о лице, привлеченном для выполнения земляных и

монтажных работ (заполняется в случае, если заявитель - заказчик

работ привлекает для выполнения земляных работ подрядчика):

_____________________________________________________________________

             (наименование юридического лица/Ф.И.О.

           гражданина, индивидуального предпринимателя)

     ИНН ____________________________________________________________

     Адрес места нахождения _________________________________________

     Фактический адрес ______________________________________________

_____________________________________________________________________

     Адрес электронной почты ________________________________________

     Номера телефонов _______________________________________________

_____________________________________________________________________

     Должность, Ф.И.О. руководителя юридического лица _______________

_____________________________________________________________________

     Список лиц, ответственных за проведение работ (указывается

Ф.И.О., должность, рабочий телефон):

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

     Информация о лице, привлеченном для выполнения работ по

восстановлению объектов благоустройства (заполняется в случае, если

восстановление объектов благоустройства будет осуществляться не

заявителем)

_____________________________________________________________________

             (наименование юридического лица/Ф.И.О.

           гражданина, индивидуального предпринимателя)

     ИНН ____________________________________________________________

     Адрес места нахождения _________________________________________

     Фактический адрес ______________________________________________

_____________________________________________________________________

     Адрес электронной почты ________________________________________

     Номера телефонов _______________________________________________

_____________________________________________________________________

     Должность, Ф.И.О. руководителя юридического лица _______________

_____________________________________________________________________

     Список лиц, ответственных за проведение работ (указывается

Ф.И.О., должность, рабочий телефон):

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

     Объекты благоустройства, восстановление которых потребуется

после проведения земляных работ: ____________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

     (наименование нарушаемых объектов благоустройства (проезжая

           часть, тротуар, газон, внутриквартальный проезд)

     Сроки проведения земляных и монтажных работ:

с "___" ______________ 20__ г. по "___" ______________ 20__ г.

     Сроки проведения работ по восстановлению благоустройства:

с "___" ______________ 20__ г. по "___" ______________ 20__ г.

     Информация об объеме финансирования, наличии механизмов и

материалов (рекомендуется к заполнению) _____________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

     К заявлению прилагаются следующие документы:

1. __________________________________________________________________

2. __________________________________________________________________

3. __________________________________________________________________

4. __________________________________________________________________

5. __________________________________________________________________

6. __________________________________________________________________

"___" ______________ 20__ г. ________________________________________

_____________________________________________________________________

                              М.П.    (подпись, должность, Ф.И.О.

                                      руководителя юридического лица,

                                      гражданина, индивидуального

                                      предпринимателя)