Приложение 4. Согласие на обработку персональных данных

Приложение 4
к приказу Минздрава Хакасия
от 25 декабря 2015 г. N 1448

Согласие на обработку персональных данных

     Я, _____________________________________________________________

                                (Ф.И.О.)

_____________________________________________________________________

  (данные паспорта (или иного документа, удостоверяющего личность))

не возражаю против обработки ________________________________________

                                    (наименование учреждения)

     Адрес __________________________________________________________

включая _____________________________________________________________

_____________________________________________________________________

  (перечисление видов обработки (сбор, систематизация, накопление,

     хранение, уточнение (обновление, изменение), использование,

       распространение (в том числе передачу), обезличивание,

                     блокирование, уничтожение))

следующих моих персональных данных:

_____________________________________________________________________

                   (перечень персональных данных)

обрабатываемых с целью

_____________________________________________________________________

                (цель обработки персональных данных)

в течение

____________________________________________________________________.

                  (указать срок действия согласия)

     Настоящее согласие может быть отозвано мной в письменной форме.

     Настоящее согласие действует до даты его отзыва мною путем

направления в _______________________________________________________

                           (наименование учреждения)

письменного сообщения об указанном отзыве в произвольной форме, если

иное не установлено законодательством Российской Федерации.

"__" ______________ 20__ г. _________ _______________________________

                            (подпись)           (Ф.И.О.)