Приложение 3. Карточка личного приема гражданина

Приложение 3
к приказу Минздрава Хакасия
от 25 декабря 2015 г. N 1448

Карточка личного приема гражданина
(Заполняется специалистом осуществляющим запись на прием)

     Дата и время записи на прием "__" __________ 20__ г.

____ час. ____ мин. _________________________________________________

     Ф.И.О. посетителя ______________________________________________

     Место работы ___________________________________________________

     Должность ______________________________________________________

     Адрес (прописка) e-mail ________________________________________

     По какому вопросу ______________________________________________

_____________________________________________________________________

     Когда, куда по данному вопросу обращался(ась) ранее

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

     Записан(а) на прием к (Ф.И.О., должность) ______________________

_____________________________________________________________________

     Дата, назначенная на прием "__" __________ 20__ г.

____ час. ____ мин.

Подпись лица, осуществившего запись _________________________________

                                         (расшифровка подписи)

(Заполняется специалистом осуществляющим прием)

     Дата приема "__" __________ 20__ г. ____ час. ____ мин.

     Содержание обращения ___________________________________________

_____________________________________________________________________

     Даны рекомендации гражданину: __________________________________

_____________________________________________________________________

     Отметка о полученной корреспонденции во время приема ___________

_____________________________________________________________________

     Даны поручения (инициалы, фамилии и должности исполнителей):

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Подпись лица, осуществившего прием __________________________________

                                         (расшифровка подписи)

Ответ получен (подпись гражданина) __________________________________

                                         (расшифровка подписи)