Приложение 1. Заявление об оказании материальной помощи

Приложение 1
к Порядку оказания адресной материальной
помощи беременным женщинам и женщинам
с детьми раннего возраста, находящимся
в трудной жизненной ситуации

(Форма)

                                      Министру социальной защиты

                                      Республики Хакасия

                                      _______________________________

                                              (И.О. Фамилия)

                                      _______________________________

                                      ______________________________,

                                         (фамилия, имя, отчество)

                                      проживающего(ей) по адресу:

                                      _______________________________

                                      _______________________________

                                      тел. __________________________

                                      паспорт: серия ____ N _________

                                      выдан _________________________

                                      _________________ "___" ____ г.

Заявление об оказании материальной помощи

     Прошу оказать мне (моей семье) материальную помощь в связи с ___

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

____________________________________________________________________.

(нуждаемостью в приобретении предметов первой необходимости (продукты

 питания, одежда, обувь); лечением ребенка, не являющегося ребенком-

             инвалидом, при наличии рекомендаций врача)

     Материальную помощь прошу перечислить __________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

____________________________________________________________________.

  (почтовым переводом по месту жительства либо на счет, открытый в

    кредитной организации с указание номера счета и наименованием

                      кредитной организации)

     Перечень представленных документов:

     1. _____________________________________________________________

     2. _____________________________________________________________

     3. _____________________________________________________________

     4. _____________________________________________________________

     5. _____________________________________________________________

     6. _____________________________________________________________

     7. _____________________________________________________________

     Я предупрежден(а) об ответственности за сокрытие доходов и

предоставление документов с заведомо неверными сведениями, влияющими

на право на оказание материальной помощи. Против проверки

предоставленных мной сведений и посещения семьи представителями ГКУ

РХ "УСПН города (района)" не возражаю.

     Даю согласие на обработку персональных данных в соответствии со

статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных

данных".

_________________ _________ _________________________________________

      (дата)      (подпись)             (Фамилия И.О.)