Приложение N 3. Согласие на автоматизированную обработку персональных данных

Приложение N 3
к Административному регламенту

                         Руководителю Отдела образования МО г. Абаза

                         ___________________________________________

                         от ________________________________________

                            (Ф. И. О. субъекта персональных данных)

                         адрес: ___________________________________,

                         телефон: ____________, факс: _____________,

                         электронный адрес: ________________________

Согласие
на автоматизированную обработку персональных данных

Заявление

  Я, ______________________________________________________________,

                              (Ф. И. О.)

___________________________________________________________________,

                          адрес регистрации

___________________________________________________________________,

(вид документа, удостоверяющего личность, серия, номер, кем выдан

                          и дата выдачи)

с целью формирования базы данных детей, посещающих и стоящих в очереди

для зачисления в дошкольное образовательное учреждение муниципального образования город Саяногорск, принимаю решение о предоставлении персональных данных и свободно, своей волей и в своем интересе даю согласие на обработку следующих персональных данных:

фамилия, имя, отчество законного представителя, паспортные данные, фамилия, имя, отчество ребенка, число, месяц, год рождения ребенка, данные свидетельства о рождении ребенка, адрес фактического проживания, сведения о здоровье ребенка, наличие прав на льготное зачисление в дошкольное образовательное учреждение реквизиты страхового свидетельства государственного пенсионного страхования,

в документарной и электронной формах с возможностью осуществления сбора, систематизации, накопления, хранения, уточнения (обновления, изменения), использования, распространения (в том числе передачи), обезличивания, блокирования, уничтожения персональных данных автоматизированным и неавтоматизированным способом.

Настоящее согласие действительно в течение ___________________________.

Настоящее согласие может быть отозвано мной в письменной форме. В случае отзыва настоящего согласия до истечения срока его действия я предупрежден о возможных последствиях прекращения обработки своих персональных данных.

Дата ______________

Личная подпись заявителя _________________________

                           (расшифровка подписи)