Приложение 2. Заявление на получение разрешения на автомобильные перевозки опасных, тяжеловесных и (или) крупногабаритных грузов, проходящим полностью или частично по дорогам местного значения в границах района и схема автопоезда, участвующего в перевозке крупногабаритных и (или) тяжеловесных грузов

Приложение 2
к Административному регламенту

Форма заявления

(БЛАНК ФИРМЫ ПЕРЕВОЗЧИКА)

______________________________________________________________

Руководителю Управления ЖКХ и строительства администрации Усть-Абаканского района

Заявление
на получение разрешения на автомобильные перевозки опасных, тяжеловесных и (или) крупногабаритных грузов, проходящим полностью или частично по дорогам местного значения в границах района

Наименование, адрес и телефон перевозчика груза ____________________

____________________________________________________________________

Наименование, адрес и телефон получателя груза _____________________

____________________________________________________________________

Маршрут движения ___________________________________________________

                          (начальный и конечный пункты)

____________________________________________________________________

Вид перевозки ______________________________________________________

                                     (местная)

Вид необходимого разрешения:

Разовое на одну поездку с __________________ по ____________________

На срок с _____________ по ____________, количество поездок ________

Характеристика груза:

наименование _______________________________________________________

габариты: длина ___ м, ширина ___ м, высота ____ м; вес ___ т.

Количество автопоездов _____________________________________________

Параметры автопоезда:

Марка(и) тягача(ей) __________________ гос. N ______________________

Марка(и) прицепа(ов) ________________ гос. N ______________________

Расстояние между осями: 1 ___ 2 ___ 3 ___ 4 ___ 5 ___ 6 ___ 7 ___ 8 ___ 9 м.

Нагрузки на оси (т.) ____, ____, ____, ____, ____, ____, ____, ____, ____.

Количество осей _____, полная масса (с грузом) _______ т, в том числе

тягача: _______________ т, порожнего прицепа: _________________ т.

Габариты автопоезда (с грузом): длина ________ м, ширина ______ м,

высота ___________ м.

Вид сопровождения __________________________________________________

                       (марка автомобиля, модель, номерной знак)

Предполагаемая скорость движения автопоезда __________________ км/ч.

Оплату гарантируем: ________________________________________________

                                 (банковские реквизиты)

Перевозчик груза,

подавший заявление _________________________________________________

                  м.п.     (должность)     (подпись)     (фамилия)

Схема
автопоезда, участвующего в перевозке крупногабаритных и (или) тяжеловесных грузов

Должность и фамилия перевозчика,подавшего заявку ____________________

М.П.