Приложение N 1. Акт проверки за сохранностью автомобильных дорог общего пользования местного значения вне границ населенных пунктов в границах Таштыпского района

Приложение N 1
к административному регламенту по исполнению
муниципальной функции по осуществлению
муниципального контроля за сохранностью
автомобильных дорог местного значения вне
границ населенных пунктов в границах
Таштыпского района

Акт
проверки за сохранностью автомобильных дорог общего пользования местного значения вне границ населенных пунктов в границах Таштыпского района

______________

"___" ___________ 20__ г.

по адресу: __________________________________________________________

                         (место проведения проверки)

была проведена проверка в отношении:

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

    (полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование,

       в том числе фирменное наименование юридического лица)

     Продолжительность проверки: ____________________________________

_____________________________________________________________________

     Акт составлен: Администрацией Таштыпского района _______________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

     Лицо(а), проводившее проверку: _________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность

должностного лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку;

в случае привлечения к участию к проверке экспертов, экспертных

организаций указываются фамилии, имена, отчества (в случае, если

имеются), должности экспертов и/или наименование экспертных

организаций _________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

               (заполняется в случае необходимости

           согласования проверки с органами прокуратуры)

     При проведении проверки присутствовали: ________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

     (фамилия/имя, отчество (в случае, если имеется), должность

     руководителя, иного должностного лица (должностных лиц) или

  уполномоченного представителя юридического лица, уполномоченного

   представителя индивидуального предпринимателя, члены комиссии)

     В ходе проведения проверки:

выявлены нарушения обязательных требований или требований,

установленных муниципальными правовыми актами (с указанием

положений (нормативных) правовых актов): ____________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

    (с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

выявлены факты невыполнения предписаний органов муниципального

контроля (с указанием реквизитов выданных предписаний): _____________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

нарушений не выявлено _______________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_______________________ _____________________________________________

(подпись проверяющего)     (подпись уполномоченного представителя

                             юридического лица, индивидуального

                            предпринимателя, его уполномоченного

                                       представителя)

     Прилагаемые документы: _________________________________________

_____________________________________________________________________

     Подписи лиц, проводивших проверку: _____________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

     С актом проверки ознакомлен(а), копию акта со всеми приложениями

получил(а): _________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность

      руководителя, иного должностного лица или уполномоченного

  представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя,

                 его уполномоченного представителя)

"___" ______________ 20__ г.                            _____________

                                                          (подпись)

     Пометка об отказе ознакомления с актом проверки:

________________________                     ________________________

(подпись уполномоченного                     (место составления акта)

должностного лица (лиц),

проводившего проверку)

"___" _______________ 20__ г.