Приложение 2. Заявление о проведении капитального ремонта поврежденных жилых помещений либо оказании финансовой поддержки его проведения

Приложение 2
к Порядку реализации мер социальной поддержки
граждан, жилые помещения которых утрачены
или повреждены в результате чрезвычайной
ситуации, вызванной крупномасштабными
пожарами, произошедшими в апреле 2015 года
на территории Бейского района

(Форма)

                                    В _______________________________

                                    от ______________________________

Заявление
о проведении капитального ремонта поврежденных жилых помещений либо оказании финансовой поддержки его проведения

     Прошу включить меня, __________________________________________,

                             (фамилия, имя, отчество полностью)

дата рождения ______________ года, место рождения ___________________

_____________________________________________________________________

                       (страна, республика)

_____________________________________________________________________

           (край, область) город, район, населенный пункт)

документ, удостоверяющий личность:

_____________________________________, серия _______________________,

         (вид документа)

номер ______________, выдан _________________________________________

                            (наименование органа, выдавшего документ)

"___" ______________________ _____ г., зарегистрирован(а) по адресу:

____________________________________________________________________,

    (полный адрес регистрации (постоянного проживания) по месту

            жительства, дата регистрации (при наличии)

являющегося собственником жилого помещения, поврежденного в

результате пожара и требующего капитального ремонта, расположенного

по адресу: __________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

в список граждан, постоянно проживающих в жилых помещениях, которые

были утрачены или повреждены в результате чрезвычайной ситуации, на

получение меры поддержки в виде капитального ремонта поврежденного

жилья либо финансовой поддержки его проведения (далее - список).

     При рассмотрении вопроса о включении в список прошу учесть

пожелания на получение меры социальной поддержки в виде:

_____________________________________________________________________

 (указать по выбору заявителя: капитальный ремонт поврежденных жилых

  помещений; оказание финансовой поддержки проведения капитального

                ремонта поврежденных жилых помещений)

     При   выборе формы   поддержки в   виде   финансовой   поддержки

проведения капитального ремонта поврежденного жилого дома указать

реквизиты банковского счета для перечисления денежных средств: ______

_____________________________________________________________________

     Я даю согласие в соответствии со статьей 9 Федерального закона

от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" на

автоматизированную, а также без использования средств автоматизации

обработку представленных нами персональных данных, необходимых для

получения мер поддержки, органами местного самоуправления, органами

государственной власти Республики Хакасия и иными организациями,

участвующими в предоставлении меры поддержки, при необходимости на

восполнение отсутствующей информации от соответствующих федеральных,

органов государственной власти Республики Хакасия, органов местного

самоуправления и организаций всех форм собственности.

Настоящее согласие дается на период до истечения сроков хранения

соответствующей информации или документов, содержащих указанную

информацию, определяемых в соответствии с законодательством

Российской Федерации.

     Контактная информация:

     Адрес: ___________________________________, тел. _______________

     Приложения:

     1) ____________________________________________________________;

     2) ____________________________________________________________;

     3) ____________________________________________________________.

     Подтверждаю, что я ознакомлен(а) с порядком реализации мер

поддержки граждан и обязуюсь их выполнять.

______________________________________________________ _____________;

                      (Ф.И.О.)                           (подпись)

"___" _________________ 20__ г.