Приложение 5. Заявление о перечислении единовременной компенсационной выплаты медицинскому работнику

Приложение 5
к приказу Минздрава Хакасии
от 19 апреля 2017 г. N 409

Образец

                                             Министру здравоохранения

                                             Республики Хакасия

                                             от _____________________

                                             ________________________

                                             ________________________

Заявление
о перечислении единовременной компенсационной выплаты медицинскому работнику

     Прошу перечислить денежные средства на мой расчетный счет ______

_________________________________________________________, открытый в

                  (номер счета)

_____________________________________________________________________

            (наименование кредитной организации (банка))

____________________________________________________________________,

     ИНН ____________________________________________________________

     БИК ____________________________________________________________

     к/счет _________________________________________________________

     Копия документа, выданного кредитной организацией (банком)), с

указанием реквизитов прилагается.*

"___" _______________ 201_ г. ___________/___________________________

                               (подпись)      (Ф.И.О. полностью)

-----------------------

*Реквизиты для перечисления могут быть предоставлены в виде одного из следующих документов:

- копия сберегательной книжки;

- справка о реквизитах карт-счета клиента;

- выписка из лицевого счета по вкладу;

- договор о вкладе.