Приложение N 10. Паспорт трупного донорского панкреатодуоденального комплекса

Приложение N 10
к Положению

Паспорт
трупного донорского панкреатодуоденального комплекса

Дата _______________ Учреждение ____________________________________

Ф.И.О. донора ______________________________________________________

Возраст ________ Пол _____

Дата смерти ____ / _____________ 20__ г. в _______ час. _______ мин.

Группа крови _______ Rh фактор _____ Результат типирования А _______

В __________ Dr __________ Диагноз: ________________________________

Вирусы: N ___ от ___/___ 20 г. ВИЧ ___ RW ___ HBs ___ HCV ___ CMV __

Визуальная оценка панкреатодуоденального комплекса

Наличие свободной жидкости в брюшной полости: нет; да

Размеры: головка ______ мм, тело ______ мм, хвост _____ мм.

Консистенция: мягко-эластичная (головка, тело, хвост)

плотная (головка, тело, хвост);

диффузно уплотнена (головка, тело, хвост).

Структура: дольчатость сохранена, сглажена,   /--------------------\

другое ______________________________________ |РЕЦИПИЕНТ           |

Наличие отека: нет                            |(заполняется центром|

  отек паренхимы (головка тело, хвост);       |трансплантации)     |

  парапанкреотической клетчатки в области     |                    |

  (головки, тела, хвоста).                    |                    |

Ф.И.О. ___________________                    |                    |

Цвет ПЖ до перфузии: бледно-розовая, ________ |                    |

наличие жировых бляшек в области (головки,    |                    |

тела, хвоста),                                |                    |

кровоизлияния в области (головки, тела,       |                    |

хвоста).                                      |                    |

Сосудистые структуры трансплантата:           |                    |

длина воротной вены ________ мм               |Ф.И.О. ____________ |

Сосудистый трансплантат: ____________________ |                    |

Гепарин ___ тыс. ед. в _____ ч. _____ мин.    |Возраст ___________ |

Начало холодовой перфузии _______:_______     |Группа крови ______ |

Консервант __________________ Объем ______ л. |                    |

Качество перфузии: хорошее/удовлетворительное |                    |

/плохое                                       |                    |

Оценка трансплантата в баллах ____ (_______)  |                    |

Клинические данные донора за последние 24 часа|Типирование _______ |

АД _____/____ мм рт.ст.  ЦВД _____ мм вод.ст. \--------------------/

Температура _____ °С Диурез _______ мл/ч

Hb _____ Ht ______ Общ. белок ______ Альбумин _____ Билирубин ______

Ферменты: АСТ ___ АЛТ ___ ЛДГ ___ ЩФ ___ П. Амилаза ___ Глюкоза ____

Мочевина ______ Креатин ______ Na _______ Ph _______

Вазопрессоры: 1. _____________________ доза ____________ мкг/кг/мин.

              2. _____________________ доза ____________ мкг/кг/мин.

Фамилия, имя, отчество хирурга, выполнившего эксплантацию ПДК:

_________________________________________________________