Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Приказ Министерства здравоохранения Республики Хакасия от 22 ноября 2016 г. N 1192 "О профилактике профессионального инфицирования ВИЧ-инфекцией"
- Приложение 4. Информационный лист в ГБУЗ РХ "РЦПБ СПИД" о случае проведения постконтактной профилактики ВИЧ-инфекции
Приложение 4. Информационный лист в ГБУЗ РХ "РЦПБ СПИД" о случае проведения постконтактной профилактики ВИЧ-инфекции
Приложение 4
к приказу Минздрава Хакасии
от 22 ноября 2016 г. N 1192
Информационный лист в ГБУЗ РХ "РЦПБ СПИД" о случае проведения постконтактной профилактики ВИЧ-инфекции
Медицинское учреждение _________________________________________
Ф.И.О. пациента ________________________________________________
Адрес проживания, телефон ______________________________________
Дата и время обращения в ЛПУ ___________________________________
Описание причины обращения и повреждений _______________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Дата и время забора крови на АТ к ВИЧ _________________________,
HbsAg ___________________________, aHCV ____________________________.
Кем и в каком объеме проведена обработка раны __________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Информированное добровольное согласие на химиопрофилактику
ВИЧ-инфекции:
Да _____, Нет _____.
Назначены антиретровирусные препараты __________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Выдано направление к врачу - инфекционисту Центра СПИД:
Да _____, Нет _____.
Дата составления _______________________
_____________________________________________________________________
Должность подпись Ф.И.О.
*Направить по защищенному каналу в любое время суток.