Приложение N 5. Заявка на участие в городском конкурсе "Новогодняя сказка. Абакан - 2017" (для физического лица)

Приложение N 5
к Положению о городском конкурсе
"Новогодняя сказка. Абакан - 2017"

В отдел развития предпринимательства и потребительского рынка Комитета муниципальной экономики Администрации города Абакана

Заявка
на участие в городском конкурсе
"Новогодняя сказка. Абакан - 2017"
(для физического лица)

     Конкурсная номинация: "Лучшее внешнее новогоднее оформление

объекта и прилегающей территории"

     Фамилия, имя, отчество заявителя: ______________________________

_____________________________________________________________________

     Дата и место рождения заявителя: _______________________________

_____________________________________________________________________

     Идентификационный номер налогоплательщика заявителя (ИНН): _____

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

     Пенсионное страховое свидетельство заявителя (номер): __________

_____________________________________________________________________

     Паспортные данные заявителя: ___________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

            (серия, номер, кем и когда выдан документ)

     Место регистрации заявителя (по паспорту): _____________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

     Адрес расположения объекта: ____________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

     Контактные данные заявителя (телефон, факс, адрес электронной

почты): _____________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

     Перечень прилагаемых документов и материалов: __________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Дата: ____________________ 2017 г.            Подпись: ______________

Заявка принята: ___________________ 2017 г.   Подпись: ______________