Приложение 1. Заявка на участие в отборе

Приложение 1
к Правилам предоставления и
распределения субсидий бюджетам
администраций поселений на сохранение
и развитие малых, отдаленных и иных сел
Ширинского района, из бюджета
муниципального образования
Ширинский район

(форма)

                                  В администрацию МО Ширинский район

На бланке

Заявка на участие в отборе

Таблица 1

1.	Наименование муниципального образования
2.	Юридический адрес муниципального образования
3.	Ответственный сотрудник администрации муниципального образования и его контактные данные (телефон, адрес электронной почты)
4.	Реквизиты муниципальной программы (подпрограммы)
5.	Перечень прилагаемых документов

Таблица 2

(отдельно для каждого малого, отдаленного и иного населенного пункта)

N п/п	Наименование малого, отдаленного, иного населенного пункта, участвующего в Программе	Перечень мероприятий	Предполагаемая сумма расходов по каждому мероприятию за счет субсидии, тыс. рублей	Предполагаемая сумма расходов по каждому мероприятию за счет средств местного бюджета, тыс. рублей	Общая сумма расходов, тыс. рублей (гр.4+гр.5)
1	2	3	4	5	6

Приложение:

1. Сведения о численности жителей по малому, отдаленному или иному населенному пункту по состоянию на 1 января текущего года.

2. Выписка из бюджета муниципального образования о наличии в местном бюджете ассигнований на исполнение соответствующего расходного обязательства муниципального образования, заверенная главой муниципального образования.

3. Утвержденная муниципальная программа (подпрограмма), предусматривающая аналогичные мероприятия по сохранению и развитию малых, отдаленных и иных сел, финансируемых за счет местных бюджетов.

4. Иные документы, подтверждающие указанные в заявке сведения.

С условиями и требованиями участия в Программе ознакомлен и согласен.

Достоверность представленной в составе документов информации гарантирую.

Глава муниципального образования _____________ _________________

                                    (подпись)      (расшифровка

                                                      подписи)

М.П.

"_____" ______________ 20__ года