Приложение N 4

Приложение N 4
к Постановлению о внесении изменений в
административный регламент исполнения
муниципальной функции по осуществлению
муниципального земельного контроля на территории
муниципального образования Ширинский район

Форма акта проверки

Бланк управления муниципальным имуществом администрации муниципального
образования Ширинский район

 с. Шира  ул.                             "__" ____________ 20___ г.

        (место составления акта)          (дата составления акта)

                                            (время составления акта)

АКТ ПРОВЕРКИ
органом муниципального земельного контроля органа государственной власти, органа местного самоуправления, гражданина
N ___

 Место проведения проверки: _______________________________________.

                  (указать адрес / адреса места проведения проверки)

 Дата, время и продолжительность проведения проверки:

"__" _______ 20__ г. с ____ час. ____ мин. до ____ час. ___ мин.

Продолжительность __________________________

"__" _______ 20__ г. с ____ час. ____ мин. до ____ час. ___ мин.

Продолжительность __________________________

        (заполняется в случае проведения проверок нескольких

                          земельных участков)

Общая продолжительность проверки: __________________________________

                                  (календарных (рабочих) дней/часов)

На основании: ______________________________________________________

               (вид документа с указанием реквизитов (номер, дата))

была проведена __________________________________________ проверка

             (плановая/внеплановая, документарная/выездная)

в отношении:

____________________________________________________________________

  (указать наименование, ОГРН, адрес места нахождения органа

    государственной власти, органа местного самоуправления,

              фамилию, имя, отчество (при наличии),

                адрес места жительства гражданина)

Должностное(ые) лицо(а), проводившие проверку: _____________________

____________________________________________________________________

     (указать фамилию, имя, отчество (при наличии), должность

должностного(ых) лица (лиц), уполномоченного на проведение проверки,

____________________________________________________________________

   в случае привлечения к участию в проверке экспертов, экспертных

             организаций указываются фамилии, имена,

____________________________________________________________________

   отчества (при наличии), должности экспертов и/или наименования

   экспертных организаций с указанием реквизитов свидетельства об

                аккредитации и наименование органа

____________________________________________________________________

             по аккредитации, выдавшего свидетельство)

  При проведении проверки присутствовали:

____________________________________________________________________

(указать фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, фамилия,

               имя, отчество (при наличии) должность

____________________________________________________________________

     руководителя, иного должностного лица (должностных лиц) или

                  уполномоченного представителя органа

____________________________________________________________________

      государственной власти, органа местного самоуправления,

              присутствовавших при проведении проверки)

  В ходе проведения проверки:

выявлены нарушения требований земельного законодательства __________

____________________________________________________________________

      (описание нарушения с указанием обязательных требований

      законодательства Российской Федерации, законодательства

    Республики Хакасия, за нарушение которых законодательством

    Российской Федерации, законодательством Республики Хакасия

      предусмотрена административная и иная ответственность,

   с указанием характера нарушений, лиц, допустивших нарушения,

    нормативные правовые акты, включая их структурные единицы,

     предусматривающие указанные требования, и установленная

                       за это ответственность)

  выявлены факты невыполнения предписаний управления муниципальным

имуществом администрации муниципального образования Ширинский район об

устранении выявленных нарушений требований земельного законодательства

(с указанием реквизитов выданных предписаний): _____________________

____________________________________________________________________

     (заполняется при проведении проверки в отношении органов

      государственной власти, органов местного самоуправления)

____________________________________________________________________

  Информация о наличии/отсутствии признаков выявленного нарушения:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

  Приложения к акту проверки:

1. Схема земельного(ых) участка(ов) с пояснениями;

2. Фототаблица;

3. _________________________________________________________________

4. _________________________________________________________________

Подписи должностных лиц, проводивших проверку:

_____________________________   __________  ________________________

       (должность лица)         (подпись)   (фамилия, имя, отчество)

_____________________________   __________  ________________________

       (должность лица)         (подпись)   (фамилия, имя, отчество)

  С актом проверки ознакомлен(а), копию акта со всеми приложениями

получил(а):

____________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, фамилия, имя,

 отчество (при наличии), должность руководителя, иного должностного

   лица (должностных лиц) или уполномоченного представителя органа

       государственной власти, органа местного самоуправления)

                                              "___" ________ 20__ г.

                                             _______________________

                                                     (подпись)

  Пометка об отказе от ознакомления с актом проверки:

____________________________________________________________________

      (подпись, Ф И О уполномоченного должностного лица (лиц),

                       проводившего проверку)

 Копия акта направлена заказным почтовым отправлением с уведомлением

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

  Примечание:_______________________________________________________

____________________________________________________________________