Приложение N 4. Заявление об утверждении схемы расположения земельного участка или земельных участков на кадастровом плане территории путем объединения земельного участка или земельных участков

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Утверждение схемы
расположения земельного участка
или земельных участков на
кадастровом плане территории"

                          В Администрацию г. Черногорска

                          от ____________________________________________

                              (наименование юридического лица, ФИО, дата

                                рождения заявителя - физического лица)

                          _______________________________________________

                          Основной государственный регистрационный номер

                          юридического лица/индивидуального

                          предпринимателя (ОГРН/ОГРНИП)

                          _______________________________________________

                              ИНН юридического лица/физического лица

                          _______________________________________________

                          Юридический адрес/адрес регистрации по месту

                          жительства:

                          _______________________________________________

                          (индекс, адрес полностью) _____________________

                          _______________________________________________

                          Адрес электронной почты для связи с заявителем:

                          _______________________________________________

                          Документ, удостоверяющий личность заявителя -

                          физического лица: _____________________________

                                          (наименование документа, серия,

                          номер, кем и когда выдан)

                          _______________________________________________

                          _______________________________________________

                          Представитель по доверенности: ________________

                                                 (фамилия, имя, отчество)

                          _______________________________________________

                          Доверенность от _____________ N _______________

                          Телефоны заявителя: ___________________________

Заявление

      Прошу утвердить схему расположения земельного участка или земельных

участков на кадастровом плане территории:

условный номер ________________________, площадью ________________ кв. м,

расположенного по адресу (местоположение) _______________________________

_________________________________________________________________________

путем   объединения   земельного   участка   или   земельных   участков с

кадастровыми номерами

________________________________________________________________________,

на основании: ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

с разрешенным использованием для ________________________________________

_________________________________________________________________________

(почтовый  адрес, телефон и (или) адрес  электронной  почты  для  связи с

заявителем)

Приложение:

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

      __________ ___________________________ "____" ____________ 20___ г.

       (подпись)  (Расшифровка подписи, ФИО)