Приложение N 2. Заявление

Приложение N 2
к Административному регламенту муниципальной
услуги "Предоставление участка земли
для погребения умершего"

                           В Администрацию г. Саяногорска

                           __________________________________________

                           от _______________________________________

                           (данные лица, взявшего на себя обязанность

                           __________________________________________

                           по осуществлению погребения)

                           проживающего(-ей) по адресу: _____________

                           __________________________________________

                           телефон __________________________________

                           паспорт заявителя серия ______ N _________

                           выдан ____________________________________

                           дата выдачи ______________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу Вас предоставить участок земли для погребения ____________

(Ф.И.О. умершего) ___________________________________________________

_____________________________________________________________________

     Дата рождения и смерти _________________________________________

     Вид и реквизиты документа, подтверждающего факт смерти

_____________________________________________________________________

            (свидетельство о смерти, справка о смерти

_____________________________________________________________________

         либо иной документ, подтверждающий факт смерти

             в соответствии с законодательством РФ)

дата выдачи ________________________________________________________.

     Способ захоронения (ненужное зачеркнуть):

     1. Подзахоронение к могиле _____________________________________

_____________________________________________________________________

   (указать место захоронения - для семейных, родовых захоронений)

     2. Захоронение в отдельной могиле ______________________________

     3. Предоставление могилы с последующим подзахоронением семейных

(родовых) участков __________________________________________________

_____________________________________________________________________

     Дата похорон __________________________________________________.

     Размеры гроба (внешние) ________________________________________

     За достоверность сведений несу полную ответственность.

___________________   _______________________________________________

     (подпись)                         (Ф.И.О.)