Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Распоряжение Министерства здравоохранения Удмуртской Республики от 29 июня 2016 г. N 733 "О формировании потребности на лекарственные препараты для базисного лечения диабета в амбулаторных условиях на 2017 год в рамках государственной программы Удмуртской Республики "Развитие здравоохранения"
- Приложение 6. Персонифицированные сведения о больных диабетом с указанием схем лечения и количества лекарственных препаратов
Приложение 6. Персонифицированные сведения о больных диабетом с указанием схем лечения и количества лекарственных препаратов
Приложение 6
к распоряжению МЗ УР
от 29 июня 2016 г. N 733
Персонифицированные сведения о больных диабетом с указанием схем лечения и количества лекарственных препаратов
Наименование медицинской организации
|
N |
Фамилия |
Имя |
Отчество |
Дата рождения |
Адрес |
Рекомендуемая схема приема (при изменении схемы приема в сравнении с 2016 годом -указать обоснование увеличения (уменьшения) доз принимаемых препаратов, изменения препаратов |
Инсулин аспарт, раствор для внутривенного и подкожного введения 100 МЕ/мл, 3 мл N 5 картриджи в одноразовых шприц-ручках, кол-во УП |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Фамилия |
Имя |
Отчество |
Дата рождения |
Адрес |
|
Инсулин аспарт двухфазный суспензия для подкожного введения 100 МЕ/мл, 3 мл N 5 картриджи в одноразовых шприц-ручках или шприц-ручки мультидозовые одноразовые, кол-во уп |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Фамилия |
Имя |
Отчество |
Дата рождения |
Адрес |
|
Инсулин гларгин раствор для подкожного введения 100 МЕ/мл, 3 мл N 5 шприц-ручка или картридж в одноразовой шприц-ручке, кол-во уп. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Фамилия |
Имя |
Отчество |
Дата рождения |
Адрес |
|
Инсулин глулизин раствор для подкожного введения 100 МЕ/мл, 3 мл N 5 шприц-ручка или картридж в одноразовой шприц-ручке, кол-во уп. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Фамилия |
Имя |
Отчество |
Дата рождения |
Адрес |
|
Инсулин двухфазный [человеческий генно- инженерный] Суспензия для подкожного введения, 100 МЕ/мл,10 мл, флаконы, доля инсулина растворимого [человеческого генно-инженерного] в его комбинации с инсулином-изофаном [человеческим генно-инженерным]: 30%, кол-во уп. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Фамилия |
Имя |
Отчество |
Дата рождения |
Адрес |
|
Инсулин двухфазный [человеческий генно- инженерный] суспензия для подкожного введения, 100 ME мл, 3 мл, N 5, картриджи, доля инсулина растворимого [человеческого генно-инженерного] в его комбинации с инсулином-изофаном [человеческим генно-инженерным]: 30%, кол-во уп. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Фамилия |
Имя |
Отчество |
Дата рождения |
Адрес |
|
Инсулин двухфазный [человеческий генно- инженерный] суспензия для подкожного введения, 100 ME мл, 3 мл, N 5, одноразовые шприц-ручки или картриджи в одноразовых шприц-ручках, доля инсулина растворимого [человеческого генно- инженерного] в его комбинации с инсулином- изофаном [человеческим генно-инженерным]: 30%, кол-во уп. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Фамилия |
Имя |
Отчество |
Дата рождения |
Адрес |
|
Инсулин деглудек раствор для подкожного введения 100 МЕ/мл 3 мл N 5 (картриджи, встроенные в шприц-ручки), кол-во уп. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Фамилия |
Имя |
Отчество |
Дата рождения |
Адрес |
|
Инсулин детемир раствор для подкожного введения 100 МЕ/мл, 3 мл N 5 шприц-ручка или картридж в одноразовой шприц-ручке, кол-во уп. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Фамилия |
Имя |
Отчество |
Дата рождения |
Адрес |
|
Инсулин лизпро раствор для внутривенного и подкожного введения 100 МЕ/мл, 3 мл N 5 картриджи, (кол-во уп.) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Фамилия |
Имя |
Отчество |
Дата рождения |
Адрес |
|
Инсулин лизпро раствор для внутривенного и подкожного введения 100 МЕ/мл, 3 мл N 5 картриджи в одноразовых шприц-ручках, (кол-во уп.) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Фамилия |
Имя |
Отчество |
Дата рождения |
Адрес |
|
Инсулин лизпро двухфазный суспензия для подкожного введения 100 МЕ/мл, 3 мл N 5 картриджи водноразовых шприц-ручках,доля аналогов инсулинов короткой продолжительности действия в их комбинации с аналогами инсулинов средней продолжительности действия: 25%, (кол- во уп.) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Фамилия |
Имя |
Отчество |
Дата рождения |
Адрес |
|
Инсулин лизпро двухфазный суспензия для подкожного введения 100 МЕ/мл, 3 мл N 5 картриджи в одноразовых шприц-ручках, доля аналогов инсулинов короткой продолжительности действия в их комбинации с аналогами инсулинов средней продолжительности действия: 50%, (кол- во уп.) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Фамилия |
Имя |
Отчество |
Дата рождения |
Адрес |
|
Инсулин-изофан [человеческий генно- инженерный] суспензия для подкожного введения, 100 МЕ/мл, 10 мл, (кол-во уп.) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Фамилия |
Имя |
Отчество |
Дата рождения |
Адрес |
|
Инсулин-изофан [человеческий генно- инженерный] суспензия для подкожного введения 100 МЕ/мл, 3 мл N 5 картриджи, (кол-во уп.) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Фамилия |
Имя |
Отчество |
Дата рождения |
Адрес |
|
Инсулин-изофан [человеческий генно- инженерный] суспензия для подкожного введения, 100 МЕ/мл, 3 мл, N 5, картриджи в одноразовых шприц-ручка, (кол-во уп.) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Фамилия |
Имя |
Отчество |
Дата рождения |
Адрес |
|
Инсулин растворимый [человеческий генно- инженерный] раствор для инъекций, 100 МЕ/мл, 10 мл, (кол-во уп.) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Фамилия |
Имя |
Отчество |
Дата рождения |
Адрес |
|
Инсулин растворимый [человеческий генно- инженерный] раствор для инъекций 100 МЕ/мл, 3 мл N 5 картриджи, (кол-во уп.) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Фамилия |
Имя |
Отчество |
Дата рождения |
Адрес |
|
Инсулин растворимый [человеческий генно- инженерный] раствор для инъекций 100 МЕ/мл 3 мл N 5 картриджи в одноразовых шприц-ручка или одноразовые шприц-ручки, (кол-во уп.) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Фамилия |
Имя |
Отчество |
Дата рождения |
Адрес |
|
Лираглутид раствор для подкожного введения 6 мг/мл 3 мл N 2 картриджи, (кол-во уп.) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Фамилия |
Имя |
Отчество |
Дата рождения |
Адрес |
|
Эксенатид раствор для подкожного введения 250 мкг/мл 2,4 мл N 1, (кол-во уп.) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Фамилия |
Имя |
Отчество |
Дата рождения |
Адрес |
|
Алоглиптин таблетки покрытые пленочной оболочкой 25 мг N 28, (кол-во уп.) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Фамилия |
Имя |
Отчество |
Дата рождения |
Адрес |
|
Вилдаглиптин таблетки 50 мг N 28, (кол-во уп.) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Фамилия |
Имя |
Отчество |
Дата рождения |
Адрес |
|
Глибенкламид таблетки 1,75 мг N 120, (кол-во уп.) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Фамилия |
Имя |
Отчество |
Дата рождения |
Адрес |
|
Глибенкламид таблетки 3,5 мг N 120, (кол-во уп.) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Фамилия |
Имя |
Отчество |
Дата рождения |
Адрес |
|
Глибенкламид+Метформин Таблетки покрытые оболочкой/пленочной оболочкой 5 мг + 500 мг не менее 30 шт, (кол-во уп.) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Фамилия |
Имя |
Отчество |
Дата рождения |
Адрес |
|
Глибенкламид+Метформин Таблетки покрытые оболочкой/пленочной оболочкой 2,5 мг + 400 мг не менее 40 шт, (кол-во уп.) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Фамилия |
Имя |
Отчество |
Дата рождения |
Адрес |
|
Гликлазид таблетки с модифицированным высвобождением 30 мг N 60, (кол-во уп.) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Фамилия |
Имя |
Отчество |
Дата рождения |
Адрес |
|
Гликлазид таблетки с модифицированным высвобождением 60 мг N 30, (кол-во уп.) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Фамилия |
Имя |
Отчество |
Дата рождения |
Адрес |
|
Гликлазид таблетки пролонгированного действия 60 мг N 30, (кол-во уп.) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Фамилия |
Имя |
Отчество |
Дата рождения |
Адрес |
|
Глимепирид таблетки 2 мгN30, (кол-во уп.) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Фамилия |
Имя |
Отчество |
Дата рождения |
Адрес |
|
Глимепирид таблетки 3 мг N 30, (кол-во уп.) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Фамилия |
Имя |
Отчество |
Дата рождения |
Адрес |
|
Дапаглифлозин таблетки покрытые пленочной оболочкой 5 мг N 30, (кол-во уп.) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Фамилия |
Имя |
Отчество |
Дата рождения |
Адрес |
|
Дапаглифлозин таблетки покрытые пленочной оболочкой 10 мг N 30, (кол-во уп.) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Фамилия |
Имя |
Отчество |
Дата рождения |
Адрес |
|
Линаглиптин таблетки покрытые пленочной оболочкой 5 мг N 30, (кол-во уп.) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Фамилия |
Имя |
Отчество |
Дата рождения |
Адрес |
|
Метформин таблетки или таблетки покрытые оболочкой или таблетки покрытые пленочной оболочкой 500 мг N 60, (кол-во уп.) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Фамилия |
Имя |
Отчество |
Дата рождения |
Адрес |
|
Метформин таблетки или таблетки покрытые оболочкой или таблетки покрытые пленочной оболочкой 850 мг N 60, (кол-во уп.) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Фамилия |
Имя |
Отчество |
Дата рождения |
Адрес |
|
Метформин таблетки или таблетки покрытые оболочкой или таблетки покрытые пленочной оболочкой 1000 мг N 60, (кол-во уп.) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Фамилия |
Имя |
Отчество |
Дата рождения |
Адрес |
|
Метформин таблетки пролонгированного действия 500 мг N 60, (кол-во уп.) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Фамилия |
Имя |
Отчество |
Дата рождения |
Адрес |
|
Метформин таблетки пролонгированного действия 750 мг N 60, (кол-во уп.) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Фамилия |
Имя |
Отчество |
Дата рождения |
Адрес |
|
Репаглинид таблетки 1 мг N 30, (кол-во уп.) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Фамилия |
Имя |
Отчество |
Дата рождения |
Адрес |
|
Репаглинид таблетки 2 мг N 30, (кол-во уп.) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Фамилия |
Имя |
Отчество |
Дата рождения |
Адрес |
|
Росиглитазон таблетки, покрытые пленочной оболочкой 4 мг N 28, (кол-во уп.) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Фамилия |
Имя |
Отчество |
Дата рождения |
Адрес |
|
Росиглитазон таблетки, покрытые пленочной оболочкой 8 мг N 28, (кол-во уп.) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Фамилия |
Имя |
Отчество |
Дата рождения |
Адрес |
|
Саксаглиптин таблетки, покрытые пленочной оболочкой 5 мг N 30, (кол-во уп.) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Фамилия |
Имя |
Отчество |
Дата рождения |
Адрес |
|
Ситаглиптин таблетки, покрытые пленочной оболочкой 100 мг N 30, (кол-во уп.) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Фамилия |
Имя |
Отчество |
Дата рождения |
Адрес |
|
Эмпаглифлозин таблетки покрытые пленочной оболочкой 10 мг N 30, (кол-во уп.) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Фамилия |
Имя |
Отчество |
Дата рождения |
Адрес |
|
Эмпаглифлозин таблетки покрытые пленочной оболочкой 25 мг N 30, (кол-во уп.) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Фамилия |
Имя |
Отчество |
Дата рождения |
Адрес |
|
Десмопрессин таблетки подъязычные 0,12 мг N 30 (кол-во уп.) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Фамилия |
Имя |
Отчество |
Дата рождения |
Адрес |
|
Десмопрессин таблетки 0,1 мг N 30 (кол-во уп.) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Фамилия |
Имя |
Отчество |
Дата рождения |
Адрес |
|
Десмопрессин таблетки 0,2 мг N 30 (кол-во уп.) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Руководитель медицинской организации |
|
___________________ подпись ___________________ Ф.И.О. |
|
Исполнитель контактный тел. адрес электронной почты |
|
___________________ подпись ___________________ Ф.И.О. |