Приложение. Регламент взаимодействия при осуществлении информационного сопровождения застрахованных лиц при оказании им медицинской помощи в сфере обязательного медицинского страхования на территории Удмуртской Республики

Приложение

Регламент
взаимодействия при осуществлении информационного сопровождения застрахованных лиц при оказании им медицинской помощи в сфере обязательного медицинского страхования на территории Удмуртской Республики
(утв. приказом МЗ УР и ТФОМС УР от 24 августа 2016 г. N 62/297)

1. Настоящий Регламент определяет порядок взаимодействия участников обязательного медицинского страхования (далее - ОМС) Удмуртской Республики при осуществлении информационного сопровождения застрахованных лиц при госпитализации в медицинские организации, оказывающие медицинскую помощь в стационарных условиях и осуществляющие деятельность в сфере ОМС.

2. Регламент разработан в соответствии с главой XV Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 N 158н и приказами Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 20.12.2013 N 263 "Об утверждении Порядка информационного взаимодействия при осуществлении информационного сопровождения застрахованных лиц при организации оказания им медицинской помощи страховыми медицинскими организациями в сфере обязательного медицинского страхования", от 31.12.2013 N 294 "Об утверждении форм отчетности", от 11.05.2016 N 88 "Об утверждении Регламента взаимодействия участников обязательного медицинского страхования при информационном сопровождении застрахованных лиц на всех этапах оказания им медицинской помощи".

3. Исполнителями настоящего Регламента являются: медицинские организации, оказывающие первичную медико-санитарную помощь в амбулаторных условиях, условиях дневного стационара и/или специализированную медицинскую помощь в стационарных условиях, включенные в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС на территории Удмуртской Республики (далее - МО); страховые медицинские организации, работающие в системе ОМС в Удмуртской Республике; Территориальный фонд ОМС Удмуртской Республики (далее - ТФОМС Удмуртской Республики).

4. Информационное взаимодействие в целях реализации настоящего Регламента осуществляется посредством единого информационного ресурса (далее - ЕИР), предоставляемого ТФОМС Удмуртской Республики с соблюдением требований по защите конфиденциальной информации, путем передачи и получения сведений в соответствии с Порядком информационного взаимодействия в сфере с обязательного медицинского страхования на территории Удмуртской Республики, утвержденного ТФОМС УР (далее - Порядок).

Медицинские организации, оказывающие первичную медико-санитарную помощь в амбулаторных условиях

5. Руководитель МО приказом назначает уполномоченное лицо, ответственное за сбор, передачу, получение сведений при осуществлении информационного сопровождения застрахованных лиц при госпитализации (далее - Уполномоченное лицо), обеспеченное доступом к ЕИР по закрытому каналу Корпоративной сети передачи данных ТФОМС УР (далее - КСПД).

6. Ежедневно не позднее 10.00 получает информацию о наличии свободных мест и объемов для госпитализации с учетом периода ожидания из ЕИР.

7. Осуществляет автоматизированный учет направлений застрахованных лиц для получения медицинской помощи в стационарных условиях (далее - направление). При заполнении электронной формы "Направление на плановую госпитализацию" используется уникальный номер направления на плановую госпитализацию, состоящий из 20 знаков:

<XXXXXXPPPPPYYMMDDNNN>,

где:

XXXXXX - реестровый номер МО, выдавшей направление;

РРРРР - код подразделения МО, выдавшей направление, в соответствии со справочником МО, не имеющие подразделений или выписывающие направления централизованно, указывают "ООО";

YY - 2 последние цифры года выдачи направления;

MM - номер месяца выдачи направления, выровненный символом "0" до 2 знаков слева;

DD - день выдачи направления, выровненный символом "0" до 2 знаков слева;

NNN - порядковый номер направления. Должен быть уникальным в пределах одной даты в данном подразделении МО (от 1 до 999).

8. Используют для указания планируемой даты госпитализации застрахованного лица сведения ЕИР о наличии свободных мест по профилям коек в МО, оказывающих первичную медико-санитарную помощь в условиях дневного стационара и/или специализированную помощь в стационарных условиях, с учетом сроков ожидания.

9. Осуществляют в ежедневном режиме не позднее 09.00 часов местного времени передачу сведений о застрахованных лицах за истекшие сутки, получивших направление в выбранную МО на госпитализацию в разрезе профилей (отделений) медицинской помощи, включая дату госпитализации, по состоянию на 20.00 часов предшествующего дня в ЕИР в формате, установленном Порядком.

10. Осуществляют корректировку внесенных ранее сведений по направлениям в ЕИР в случае обнаружения ошибок или изменении каких-либо сведений о застрахованном лице.

11. Осуществляют внесение сведений об аннулировании направлений на госпитализацию по имеющимся фактам отказа застрахованного лица или его законного представителя от госпитализации либо смерти застрахованного лица с указанием причины аннулирования в ЕИР.

12. Получают из ЕИР сведения о застрахованных лицах, госпитализированных по направлениям, а также об аннулировании направлений, выданных данной МО.

13. Получают из ЕИР сведения о застрахованных лицах, прикрепленных к данной МО, госпитализированных по экстренным показаниям.

14. Застрахованные лица направляются на госпитализацию в МО, оказывающие медицинскую помощь по соответствующему профилю в соответствии с маршрутизацией, утвержденной приказом Министерства здравоохранения УР.

15. Госпитализация застрахованных лиц в МО, оказывающие медицинскую помощь по соответствующему профилю в неотложной и экстренной форме, осуществляется в соответствии с маршрутизацией, утвержденной приказом Министерства здравоохранения УР, и (или) графиком дежурств МО, утверждаемых Министерством здравоохранения УР.

Медицинские организации, оказывающие первичную медико-санитарную помощь в условиях дневного стационара и/или специализированную помощь в стационарных условиях

16. Руководитель МО приказом назначает уполномоченное лицо, ответственное за сбор, передачу, получение сведений при осуществлении информационного сопровождения застрахованных лиц при госпитализации (далее - Уполномоченное лицо), обеспеченное доступом к ЕИР по КСПД.

17. Осуществляют в ежедневном режиме не позднее 09.00 часов местного времени:

- загрузку и передачу сведений в ЕИР о движении пациентов и данных о свободных койках в разрезе профилей отделений (коек) с учетом периода ожидания; количество мест указывается на текущий день, а также прогноз на последующие дни с учетом освобождения коек в формате, установленном Порядком;

- загрузку и передачу сведений в ЕИР о госпитализированных в плановом, неотложном и экстренном порядке граждан, а также о застрахованных лицах, переведенных из других МО и в рамках одной МО, в формате файлов для информационного обмена, установленного Порядком;

- загрузку и передачу сведений в ЕИР об отказах от госпитализации с указанием причин отказа, а также о выбывших пациентах, в том числе переведенных в другие МО, в формате файлов для информационного обмена, установленного Порядком;

- загрузку и передачу сведений в ЕИР о выполненных объемах в разрезе профилей;

- передачу сведений в ЕИР о сроках ожидания медицинской помощи, оказываемой в плановом порядке.

18. Получают из ЕИР сведения о застрахованных лицах, получивших направления на госпитализацию, а также об аннулировании направлений на госпитализацию по имеющимся фактам отказа застрахованного лица или его законного представителя от госпитализации либо смерти застрахованного лица с указанием причины аннулирования в ЕИР.

19. Осуществляют в ЕИР корректировку сведений по случаям госпитализации, занесенным ранее, в случае обнаружения ошибок или изменении каких-либо сведений о застрахованном лице.

20. Госпитализация застрахованных лиц в медицинские организации, оказывающие медицинскую помощь по соответствующему профилю, осуществляется в соответствии с маршрутизацией, утвержденной приказом Министерства здравоохранения УР.

Страховые медицинские организации

21. Осуществляют информационное сопровождение застрахованных лиц на всех этапах оказания им медицинской помощи.

22. Получают в ежедневном режиме не позднее 09.00 часов местного времени в ЕИР:

- сведения о застрахованных лицах данной страховой медицинской организации, получивших направление на госпитализацию с учетом права выбора застрахованного лица либо его законного представителя медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь в условиях дневного стационара и/или специализированную помощь в стационарных условиях, в соответствии с законодательством Российской Федерации в разрезе профилей (отделений) медицинской помощи, включая дату госпитализации;

- сведения о застрахованных лицах данной страховой медицинской организации, госпитализированных в плановом, неотложном и экстренном порядке в медицинские организации, оказывающие медико-санитарную помощь в условиях дневного стационара и/или специализированную помощь в стационарных условиях, переведенных в другую МО и в рамках одной МО, а также о выбывших пациентах в разрезе профилей (отделений) медицинской помощи и медицинских организаций, направивших застрахованное лицо на госпитализацию;

- сведения о застрахованных лицах данной страховой медицинской организации, получивших направления на госпитализацию и в отношении которых не состоялась запланированная госпитализация, с указанием причины, в том числе из-за отсутствия медицинских показаний;

- сведения о движении пациентов и количестве свободных мест для госпитализации в плановом порядке в разрезе профилей (отделений) медицинской помощи на текущий день и на ближайшие 10 рабочих дней с учетом планируемой даты освобождения места в МО, оказывающих медико-санитарную помощь в условиях дневного стационара и/или специализированную помощь в стационарных условиях.

23. Вносят информацию об аннулировании направлений на госпитализацию по имеющимся фактам отказа застрахованного лица или его законного представителя от госпитализации либо смерти застрахованного лица с указанием причин аннулирования, полученную от застрахованного лица или его представителя.

24. Контактируют с Уполномоченным лицом по урегулированию вопросов, возникающих при реализации информационного сопровождения застрахованных лиц в процессе организации оказания им медицинской помощи в сфере ОМС на территории Удмуртской Республики.

25. Ежедневно не позднее 10.00 часов местного времени информируют каждую МО, с которой заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, оказывающую первичную медико-санитарную помощь в условиях дневного стационара и/или специализированную медицинскую помощь, о застрахованных лицах, получивших за истекшие сутки направление на госпитализацию в плановом порядке в разрезе профилей (отделений) медицинской помощи (в том числе в разрезе МО, направивших застрахованное лицо на госпитализацию), включая дату госпитализации.

26. Ежедневно не позднее 10.00 часов местного времени информируют каждую МО, с которой заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, оказывающую первичную медико-санитарную помощь в амбулаторных условиях:

- об объемах медицинской помощи и количестве свободных мест для госпитализации в плановом порядке в разрезе профилей (отделений) оказания медицинской помощи по каждой МО, оказывающей первичную медико-санитарную помощь в условиях дневного стационара и/или специализированную медицинскую помощь;

- о застрахованных лицах, в отношении которых не состоялась запланированная госпитализация, в том числе из-за отсутствия медицинских показаний.

27. Осуществляют получение и обобщение информации, предоставляемой ежедневно не позднее 09.00 часов местного времени МО, оказывающей медико-санитарную помощь в условиях дневного стационара и/или специализированную помощь в стационарных условиях, о выполнении плановых объемов медицинской помощи, установленных решением Комиссии по разработке Территориальной программы ОМС, о случаях госпитализации по профилям медицинской помощи лицам, застрахованным в данной страховой медицинской организации.

28. Обобщают и ведут учет по каждой МО, оказывающей медико-санитарную помощь в условиях дневного стационара и/или специализированную помощь в стационарных условиях, с которой заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, выполнения плановых объемов медицинской помощи, установленных решением Комиссии по разработке Территориальной программы ОМС, по профилям (кодам) отделений, наличия числа свободных мест на госпитализацию по отделениям (кодам), численности застрахованных лиц, выбравших МО для оказания медико-санитарной помощи в условиях дневного стационара и/или специализированной помощи в стационарных условиях, и получивших направление на госпитализацию, госпитализированных в МО, а также лиц в отношении которых не состоялась госпитализация.

29. Осуществляют мониторинг своевременности госпитализации застрахованных лиц данной страховой медицинской организации и сроков ожидания госпитализации в рамках Территориальной программы ОМС посредством ЕИР.

30. Формируют и предоставляют ежемесячно до 20 числа месяца, следующего за отчетным, и ежегодно до 1 марта года, следующего за отчетным, в ТФОМС Удмуртской Республики отчет об информационном сопровождении застрахованных лиц при организации оказания им медицинской помощи по форме, устанавливаемой Федеральным фондом ОМС.

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Удмуртской Республики

31. Осуществляет организацию и обеспечение функционирования ЕИР, а также круглосуточный доступ к нему всем участникам информационного сопровождения.

32. Предоставляет в ЕИР сведения об установленных решением Комиссии по разработке Территориальной программы ОМС объемах медицинской помощи для МО и СМО не позднее 2 рабочих дней с даты принятия решений о распределении (перераспределении) указанных объемов.

33. Предоставляет доступ к обрабатываемым сведениям для участников информационного взаимодействия. При этом доступ к сведениям для страховых медицинских организаций определяются списочным составом застрахованных лиц по текущему состоянию СРЗ на момент предоставления доступа. МО, оказывающим первичную медико-санитарную помощь в амбулаторных условиях, предоставляется доступ к сведениям по выданным ими направлениям.

34. Получает от страховых медицинских организаций ежемесячно до 20 числа месяца, следующего за отчетным, и ежегодно до 1 марта года, следующего за отчетным, отчеты об информационном сопровождении лиц, застрахованных на территории Удмуртской Республики, при организации оказания им медицинской помощи.