Приложение 2

Приложение 2
к приказу М3 УР
от 22 июня 2012 г. N 416

Информация о выявленных в ходе дополнительной диспансеризации случаях заболеваний, требующих направление на оказание высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП)
в ______________________________ по состоянию на ___________ 20___ г. (наименование учреждения здравоохранения, Управление здравоохранения)

N п/п	Диагноз (код по МКБ-Х)	Дата завершения дополнительной диспансеризации	Дата направления к главному внештатному специалисту-эксперту М3 УР	Дата госпитализации в федеральном центре или причина отказа в ВМП
1	2	3	4	5
1
2
3

Главный врач _________________ _____________

(Ф.И.О.) (подпись)

Исполнитель _____________________ ___________ ___________ _____________

(Ф.И.О., должность) (подпись) (дата) (контактный телефон)