Приложение 3

Приложение 3
к приказу М3 УР
от 22 июня 2012 г. N 416

Сведения об учреждениях здравоохранения, осуществляющих дополнительную диспансеризацию работающих граждан
на "___" _______________ 20___ года

	N строки	Учреждение здравоохранения, осуществляющее дополнительную диспансеризацию <*>				Число <**> организаций, прикрепленных к учреждениям здравоохранения для прохождения дополнительной диспансеризации	Число граждан <***>, проходящих дополнительную диспансеризацию в отчетном периоде (незаконченный случай)
		в полном объеме собственными силами	на договорной основе в связи с отсутствием
			необходимого диагностического оборудования	необходимых специалистов	Необходимых специалистов и диагностического оборудования
1	2	3	4	5	6	7	8
Всего	01

<*> Учреждение здравоохранения показывает цифру 1 в одной из четырех граф (с 3 по 6), в своде по территории эти цифры суммируются.

<**> Показывается общее число прикрепленных для прохождения ДДР организаций суммарно с начала года.

<***> Показывается число граждан, начавших, но не закончивших прохождение диспансеризации, по состоянию на конец отчетного месяца.

Главный врач _________________ _____________

(Ф.И.О.) (подпись)

Исполнитель _____________________ ___________ ___________ _____________

(Ф.И.О., должность) (подпись) (дата) (контактный телефон)